（第 5 号様式）
雑誌の提供中止届
年
北見市長
辻
直
孝
月
日
様
所在地
団体等の名称
代表者氏名
申込者
都合により、北見市立図書館雑誌スポンサー制度による雑誌の提供を中止したいの
で、以下により届け出ます。
雑誌の名称
刊行の形態
提供を中止す
る雑誌名及び
提供先
当初の
提供期間
提供を中止
する時期 平成
または巻号
提
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
平成
年
月
年
月
日（
日
～
供
先
□中央図書館
□（
）分館
□（
）分室
□端野図書館
□常呂図書館
□留辺蘂図書館
□中央図書館
□（
）分館
□（
）分室
□端野図書館
□常呂図書館
□留辺蘂図書館
□中央図書館
□（
）分館
□（
）分室
□端野図書館
□常呂図書館
□留辺蘂図書館
平成
年
月
日
号）から中止希望
（注）提供を中止する雑誌の刊行の形態及び希望する提供先について、該当する箇所にレ印を記
入してください。
図書館記入欄
処理状況等を記入
担当者