（第 5 号様式） 雑誌の提供中止届 年 北見市長 辻 直 孝 月 日 様 所在地 団体等の名称 代表者氏名 申込者 都合により、北見市立図書館雑誌スポンサー制度による雑誌の提供を中止したいの で、以下により届け出ます。 雑誌の名称 刊行の形態 提供を中止す る雑誌名及び 提供先 当初の 提供期間 提供を中止 する時期 平成 または巻号 提 □週刊 □季刊 □月刊 □その他 （ ） □週刊 □季刊 □月刊 □その他 （ ） □週刊 □季刊 □月刊 □その他 （ ） 平成 年 月 年 月 日（ 日 ～ 供 先 □中央図書館 □（ ）分館 □（ ）分室 □端野図書館 □常呂図書館 □留辺蘂図書館 □中央図書館 □（ ）分館 □（ ）分室 □端野図書館 □常呂図書館 □留辺蘂図書館 □中央図書館 □（ ）分館 □（ ）分室 □端野図書館 □常呂図書館 □留辺蘂図書館 平成 年 月 日 号）から中止希望 （注）提供を中止する雑誌の刊行の形態及び希望する提供先について、該当する箇所にレ印を記 入してください。 図書館記入欄 処理状況等を記入 担当者
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