多目的ルーム利用団体登録申請書

多目的ルーム利用団体登録申請書
平成　年　月　日
NSBY　エザンスコンソーシアム　宛
次のとおり大和ゆとりの森施設の利用団体として登録を申請します。
１．新規登録　２．変更　代表者　３．更新　４．再発行
電話番号
市内外区分
申請内容
フリガナ
団体名
〒
-
所在地
使用目的
市内外区分 ※ １．市内在住　２．市内在勤　３．市外
団体の人数
フリガナ
氏名
代表者
電話番号
本人確認資料１．健康保険証　２．運転免許証　３．学生証　４．その他
（　）
フリガナ
連絡者
氏名
□代表者と同じ
電話番号
利用者番号
※団体登録の場合は、別紙メンバー表（１０名以上）をご提出ください。
※市内在住・在勤・在学の方が３分の２以上いない場合は市外団体登録となります。
名
大和ゆとりの森施設利用団体メンバー表
氏名
住所
電話番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
上記の者は、当社に在職していることを証明します。
勤務先在勤証明欄
（在勤の団体のみ）
所在地
名称（会社名等）
印
代表者
連絡先
※　メンバー表は、１０名以上の氏名・住所・連絡先をご記入ください。
※　市内団体登録では、該当者全員の市内在住・在学・在勤が確認できる証明書をご持参ください。
窓口で確認いたします（写しでも可）。
※　同一の事業所のメンバーで構成される市内在勤団体の登録は、名簿下の勤務先在勤証明欄に
ご記入の上、勤務先の証明（会社印の押印）を受けてください。
※　市内在勤者で、各々の勤務先が異なる場合は、別紙「大和ゆとりの森在勤証明書」もしくは
事業所住所記載の在勤を確認できる全員分の証明書（写しでも可）をご持参ください。
※　個人情報の取扱いについては当共同事業体個人情報の保護に関する規程に則り適正に管理します。
※　虚偽の記載等が認められた場合は、登録を取り消させていただく場合があります。

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