さっぽろ元町メンタルクリニック問診票

さっぽろ元町メンタルクリニック問診票
平成年月日
受診される方
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日大正・昭和・平成
氏名
年月日（歳）
〒 ‐ 住所
連絡先固定電話 - -
携帯電話 - -
診察をスムースに行うため、下記の質問にわかる範囲でお答えください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、当院での診療行為にのみ使用いたします。
1、お困りのこと・症状はどういったものですか？
2、1 の状態はいつ頃から起こりましたか？
3、これまでに、精神科・心療内科を受診されたことはありますか？
いつ頃、どちらの病院・クリニックですか？
ある（頃病院・クリニック）・ない
4、現在治療中、またはこれまでにかかったことがある病気はありますか？
5、現在服用中の薬はありますか？
6、薬や食べ物で、アレルギーが出たことはありますか？
7、これまでの生活について
（1）出身地は？
都道府県市区
（2）最終学歴は？
中学高校専門学校短大大学大学院
( ) 在学中（年）卒業中退
（3）お仕事は？
( ) 現職中無職休職中（年月から） 8、ご家族について
（1）ご両親は？
父歳（同居別居離婚音信不通死去）
母歳（同居別居離婚音信不通死去）
（2）ご兄弟は？
名中番目
（3）ご結婚は？
未婚既婚（結婚回離婚回）
現在婚姻中離婚死別
（4）お子様は？
名（年齢歳）
9、当院をどちらでお知りになりましたか？
インターネット・知人の紹介・他院の紹介・地下鉄広告・医療マップ・転院・その他（）
10、ご連絡を取らせていただく状況が生じた場合、病院名でお電話を差し上げてよろしいでしょうか？
はい（なら可）・いいえ

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