※受験申込書をダウンロードして使用する場合は、必ず両面印刷をしてください。 平成２７年度 川越地区消防組合消防職員採用試験 職 種 （平成２８年４月１日採用） 消 防 受 験 番 号 ※ 受 験 申 込 書 （平成 年 月 日現在） 性 別 ふりがな 写 真 ３月以内に 撮影した上半身 氏 名 昭和 平成 無帽正面向き 年 月 日生（ 歳） ４ｃｍ×３ｃｍ 電話番号 ふりがな 〒 現住所 （携帯電話番号） 〒 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 結果通知先 学 学 校 名（学部・学科・専攻等） 中学校 勤 務 先 名 期 歴 間 卒 業 ・ 在学等区分 平 年 月～平 年 月 卒業 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 平 年 月～平 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込み 年在学中・ 年中退 職 歴 期 間 平 年 月～平 年 月 平 年 月～平 年 月 平 年 月～平 年 月 平 年 月～平 年 月 退 職 ・ 在職等区分 退 職 ・ 退職予定 在 職 中 退 職 ・ 退職予定 在 職 中 退 職 ・ 退職予定 在 職 中 退 職 ・ 退職予定 在 職 中 ※ 高等学校在学中の方は、この受験申込書ではなく、全国高等学校統一用紙その１を提出して ください。 年 ・ 月 免許・資格等 年 ・ 月 免許・資格等 趣味、特技、自己PRなど 志望動機 私は、募集案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書に記載した ことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署のこと） （注１） 太線内の所定欄に、黒インク又は黒のボールペンで、かい書でていねいに記入してください。 (注２） 記載事項等に虚偽があると採用されない場合があります。
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