特集 心不全を徹底理解！応用編 1 特集 1 病院での取り組み① 急性心不全増悪患者に対する看護ケアの実際 −心不全看護ケアの実際− 心不全を徹底理解！応用編 −心不全看護ケアの実際− 病院での 取り組み① 急性心不全増悪患者 に対する看護ケアの実際 するとショック状態に陥る危険性があります。し 本章では，急性心不全に迅速かつ的確に対応し， たがって，迅速かつ的確に病態と重症度を把握し， 複雑な病態を読み解くための知識について概説し 明確に設定した治療目標に基づき，速やかに治療 ます。そして，事例を通じて根拠（と少々の臨床 を開始することがきわめて重要となります。 知）に基づいた看護ケアの実際について示します。 第一印象でショック（急変）の危険性を見抜く 急性心不全における看護ケアの第一歩は，すで は，“ 末梢循環不全がある ” と判断します。ただし， にここから始まっているといっても過言ではあり 高齢者では正常でも 4 〜 5 秒かかることも珍しく ません。急性心不全の判断では一刻の猶予を争う ないため，年齢に応じた解釈が大切です。 ことが多いため，“ フィジカルアセスメントには 小泉雅子（東京女子医科大学病院 看護部 心臓病 ICU，急性・重症患者看護専門看護師） 時間をかけないこと ” がポイントです。そのため には，日頃からの動機づけと地道な訓練を繰り返 point すことが重要です。 急性心不全の 6 割は慢性心不全の急性増悪で，9 割は血圧が低くない！ ● Nohria 分類やクリニカルシナリオは，特徴を理解して適切に活用する！ ● 超急性期の治療は，血管拡張薬と非侵襲的陽圧換気が主流を占める！ 看護は迅速性と快適性を追求し，包括的・全人的アプローチを展開する！ ABC の異変を瞬時に判断する 便で迅速な指標ですので，明らかなショック徴候 「A：気道の開通性・発声（airway）」「B：呼 しましょう。また，脈圧比（proportional pulse 吸数，呼吸パターン，胸郭の動き（breathing）」 pressure；PPP）は，脈圧（収縮期血圧−拡張期 血圧）÷収縮期血圧で算出し，0.25 未満の場合は ほどで確認し，重症度を評価します。また，脈拍 心係数も 2.2L/ 分 /m2 未満である可能性が高いと の触知では収縮期血圧の推定も可能です。橈骨動 いわれています 3）。 脈の触知が可能であれば収縮期血圧は 80mmHg， 測し，次の一手に備えます。同時に，心電図や酸 はじめに 急性心不全のフィジカルアセスメントでは，交 インの確認や末梢静脈ルートの確保を行います。 感神経の緊張を伴う「ショックの 5 つの徴候」の 毛細血管再充満時間も一緒に！ の 92.1％は「収縮期血圧が 100mmHg 以上に保た 現あるいは悪化し，すぐに治療が必要な状態」と れた急性心不全」です 2）。 毛細血管再充満時間（capillary refilling time； 定義されています 1）。“ 急性心不全≒急性発症・ 一方， 「収縮期血圧が 100mmHg 未満の急性心 CRT）は簡便かつ迅速に末梢循環不全を反映す 血圧低下 ” という先入観があるかもしれません 不全」は 7.9％ですが，収縮期血圧は心不全の強 る有用な指標です。ABC の判断と一緒に確認す が，新規の急性発症ではない「慢性心不全の急性 力な予後規定因子であり，院内死亡率は 20％に るとよいでしょう。爪床を 2 〜 5 秒間圧迫して解 増悪」が 65％を占めます 。また，急性心不全 ・ 2015/10 Vol.5 No.10 2） も及びます 。発生頻度は低くても，治療に難渋 ショックの 5P も見逃さない 素飽和度のモニタリングを開始して，バイタルサ 急性心不全は「心不全の症状や所見が急激に出 1） が認められる場合は，必ず確認するように習慣化 「C：橈骨動脈触知（circulation）」を 15 〜 20 秒 大腿動脈では 70mmHg，頸動脈で 60mmHg と予 6 脈拍は血圧を維持するために，異常の早期から 鋭敏に変動します。ショック指数（ メモ 1）は簡 ● ● バイタルサインは緊急度のサイン 除した後，爪床の赤みが 3 秒以上戻らない場合 メモ 1 ショック指数（SI）とは？ 重篤なショックの指標です。 ショック指数（shock index；SI） ＝脈拍数（回 / 分）/ 収縮期血圧（mmHg） 低酸素症や循環不全で特異的に 0.9 以上（正常値 0.5 〜 0.7）に上昇し，“バイタルの逆転”が起こります（正常 では，脈拍に比べて収縮期血圧の絶対値は大きい） 。ショ ックの見極めにはバイタルサインが欠かせません。 2015/10 Vol.5 No.10 ・ 7
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