ご証明いただくお医者さまへ 入院を指示した日・手術を指示した日を必ずご記入ください。 ▼ ５. 入 院 ・ 手 術 を 入院を指示した日 指示した時期 ▼ 手術を指示した日 23 年 8 月 25 日 平成 平成 23 年 8 月 25 日 「団体保険用 入院・手術証明書（診断書）」作成にあたってのお願い 生存退院・死亡退院・入院中のいずれかに○印を必ずご記入ください。 明治安田生命保険相互会社 入 ６. 院 期 第1回 平 成 23 年 9 月 1 日 ∼ 平成 入院 間 生存退院 ・ 死亡退院 平成 23 年 9 月 1 日 ∼ 平 成 23 年 9 月 3 日 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 入院中 この「団体保険用 入院・手術証明書（診断書）」は、入院給付金・手術給付金等の 日 ∼ 平 成 23 年 日 第2回 平 成 23 年 9 月 30 10 月 20 お支払要件に該当するかどうかを判断するための基礎書類となります。 生存退院 ・ 死亡退院 ▲ 入院中 第３回以降の入院期間・集中治療室治療期間は当欄にご記入願います（「生存退院」「死亡退院」「入院中」のご記入もお願いいたします） ご多忙の折、誠に恐縮ではございますが、以下をご参照のうえご証明くださいますよう よろしくお願い申しあげます。 集中治療室とは、厚生労働省告示「基本診療の施設基準等」に定める施設基準に適合しているものとして地方 社会保険事務局長に届け出た病院における特定治療室および広範囲熱傷特定集中治療室またはそれに準ずる施 設をいいます。（総合周産期特定集中治療室・新生児特定集中治療室における集中治療室管理やハイケアユニ ットによる入院医療管理は対象となりません。） 【留意事項】 手術の種類が「10.その他」の場合、該当項目に「○」印をご記入ください。例えば以下のようになります。 「∼骨整復固定術」の場合 → 観血手術であれば「観血」に○印 「∼指伸筋腱縫合術」の場合 → 手術野がＭＰ関節を含めて中枢側に及んでいれば「及ぶ」に○印 「∼軟部腫瘍摘出術」の場合 → 手術操作が、筋・腱・靱帯に及んでいれば「及ぶ」に○印 ・ご記入の際は、黒インクにてお願いいたします。また、訂正される場合は必ず証明印 による訂正をお願いいたします。 ・ 集中治療室(ＩＣＵ･ＣＣＵ)治療期間 ▼ 23年 9月 8日 ７. 印の項目には、いずれかに○印をご記入ください。 今回の傷病に関して実施した手術をすべてご記入ください ▼ ・転科等により複数の診療科で治療されている場合は、それぞれの診療科での治療内容 についてもご証明いただきますようお願いいたします。 種 類 手 術 （徒手整復術、持続ドレナージ、内視鏡的止血術、ＰＴＣＤ、ステント留置術、ＴＡＥ、気管切開術等を含みます） 1.開頭術 2.穿頭術 3.開胸術・胸腔鏡下手術 右記1∼10の手術のうち該当する 番号をご記入ください 7.四肢への内視鏡・ｶﾃｰﾃﾙ手術 名 手 術 観血／ 非観血 日 （ 左右・部位をご記入ください ） ・後日、弊社または弊社が委託した会社の担当者より、本証明書の内容についてお伺い させていただくことがございます。その際にはご協力のほどよろしくお願い申しあげ ます。 10 右手示指伸筋腱縫合術 23 年 9 月 1 日 ） ０３７ 右上腕軟部腫瘍摘出術 Ｋ・Ｊ -( 10 5 ≪ ご記入例 ≫ ０３０の１ 左尿管ステント留置 ） ７８３−２ ） Ｋ・Ｊ -( Ｋ・Ｊ -( 23 年 9 月 2日 23 年 9 月 7日 4.開腹術・腹腔鏡下手術 8.四肢以外への内視鏡・ｶﾃｰﾃﾙ手術 5.経尿道的 9.ﾚｰｻﾞｰ手術 6.経膣的 10.その他（ 瘢 筋・腱・靭帯 手術野が指趾の 植皮術・皮弁術の範囲 に手術操作が Ｍ Ｐ 関 節 を (25c㎡ 未満の場合、直径 形 含めて中枢側に も記入ください) の 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 25c㎡ 以上 (直径2cm 成 長 ） 痕 術 さ ３ｃｍ以上 未満 以上 未満 25c㎡ 以上 ▼ 右手示指 伸筋腱断裂 ３ｃｍ未満 ３ｃｍ以上 未満 (直径2cm 以上 未満 ３ｃｍ未満 25c㎡ 以上 ３ｃｍ以上 未満 (直径2cm 以上 未満 原 因 と な っ た 傷 病 名 右上腕部 軟部腫瘍 直腸癌 ３ｃｍ未満 ▲ 診療報酬区分は厚生労働省の付番（9桁番号）のものを便宜的に以下のように表記ください。 （例）K043000100 骨掻爬術（肩甲骨、上腕、大腿） ⇒ K043の1 K043000200 骨掻爬術（前腕、下腿） ⇒ K043の2 K043200100 骨関節結核瘻孔摘出術（肩甲骨、上腕、大腿） ⇒ K043-2の1 傷病発生（診断）年月日が不明の場合は、診断日をご記入ください。 ▼ ① ア. 昭和 脳梗塞 入院・手術等の原因 となった傷病名 I63.4 ② 平成 昭和 平成 ① イ. ア.の原因 昭和 慢性心房細動 I48 ② 平成 昭和 平成 ウ. 入院中に併発した 傷病名（単独で入院加 療を要するもの） 病理組織診断を行った場合必ずご記入ください。 傷病発生(診断)年月日(医師推定) 23 年 9 月 2 日 年 月 日 ①の傷病の初診日 昭和 23 年 平成 ②の傷病の初診日 昭和 年 平成 月 月 2日 日 加療中 ９. 終診 病 診 右大腿骨頚部骨折 S72.0 平成 ※切除標本(生検を含む)・血液・骨髄・リンパ節の病理組織診断名をご記入ください 理 断 組 結 【悪性の場合】 有 織 果 浸潤性乳管癌 加療中 悪性 無 （ｐ）ＴＮＭ分類 Ｔ( １ )Ｎ( 原 発 再 発 転 移 非浸潤癌（Tis,Ta）または上皮内癌 その他 ２３ 年 ９ 月 １ 日 診断確定日 22 年 7 月 1 日 皮膚癌 ▲ ０ )Ｍ（ ０ ） 大腸癌の場合 壁深達度 Ｍ ・ＳＭ以深 「悪性」か「その他」か必ず○印をご記入ください。 年 月 日 入院加療対象期間 昭和 ▼ 終診 9 ▼ ＩＣＤ-10コード ２. 傷病名 23 年 9 月 12 日 ▲ 入院中に併発した傷病が単独で入院加療を要する場合、 傷病名、ＩＣＤ-10コード、傷病発生年月日、入院加療対象期間をご記入ください。 平成 年 月 日∼ 23 10 年 月 23 9 12 12 日 悪性新生物と診断された場合は、必ずご記入ください。 ▼ １０. 病 名 告 知 有 悪性新生物の 悪 性 新 生 物 の 場 合 既 往 １ 無 今後の治療方針 1 無 ２ 有 手術 本人には（ ２３ 年 ９ 月 １ 日頃）に病名を 乳 癌 （ ）と告げた 有の場合、病名、病理組織診断名、診断確定日など ２ 放射線・化学療法 ３ 経過観察 ４ 緩和ケア ５ その他（ ） SI Ｓ 入院・手術証明書(診断書) 団体保険用 明治安田生命保険相互会社 御中 カルテ番号 １. 氏 性 男・女 生年 明治・大正 別 月日 昭和・平成 名 ＩＣＤ-10コード ２. 傷病名 ① ア. 入院・手術等の原因 となった傷病名 ② 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 ② 昭和 平成 ウ. 入院中に併発した 傷病名（単独で入院加 療を要するもの） ３. 前医または 紹介医 ４. ２に関連する既往症 (５年以内) ５. 入院・手術を 指示した時期 平成 無・有 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治療期間 有の場合、傷病名・医療機関 治療期間 平成 年 月 日 入 ６. 入院 年 有の場合、傷病名・医療機関 入院を指示した日 院 期 日 願 い ①の傷病の初診日 昭和 年 平成 ②の傷病の初診日 昭和 年 平成 月 終診 ご 加療中 記 日 終診 月 日 加療中 入院加療対象期間 昭和 無・有 お 月 傷病発生(診断)年月日(医師推定) ① イ. ア.の原因 年 平成 年 月 日∼ 年 月 日 平成 年 月 日頃 ∼ 平成 年 月 日頃 平成 年 月 日頃 ∼ 平成 年 月 日頃 平成 年 月 日 手術を指示した日 間 集中治療室(ＩＣＵ･ＣＣＵ)治療期間 第1回 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 第2回 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 生存退院 ・ 死亡退院 入院中 生存退院 ・ 死亡退院 入院中 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 第３回以降の入院期間・集中治療室治療期間は当欄にご記入願います（「生存退院」「死亡退院」「入院中」のご記入もお願いいたします） ７. 今回の傷病に関して実施した手術をすべてご記入ください （徒手整復術、持続ドレナージ、内視鏡的止血術、ＰＴＣＤ、ステント留置術、ＴＡＥ、気管切開術等を含みます） ▼ 右記1∼10の手術のうち該当する 番号をご記入ください 種 類 手 術 1.開頭術 2.穿頭術 3.開胸術・胸腔鏡下手術 7.四肢への内視鏡・ｶﾃｰﾃﾙ手術 名 手 術 観血／ 非観血 日 （ 左右・部位をご記入ください ） 年 Ｋ・Ｊ -( ） Ｋ・Ｊ -( ） 年 年 Ｋ・Ｊ -( 月 月 日 日 日 ） ８. 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 観血 及ぶ 及ぶ 非観血 及ばない 及ばない 25c㎡ 以上 25c㎡ 以上 − １ 定位放射線 組 結 織 果 ２ 密封小線源 １０. 悪性 無 その他 病 未満 25c㎡ 以上 ４ 年 名 告 知 有 月 無 日 （ｐ）ＴＮＭ分類 Ｔ( 本人には（ 年 )Ｎ( 月 )Ｍ（ 原 因 と な っ た 傷 病 名 ３ｃｍ未満 ３ｃｍ以上 ３ｃｍ未満 ３ｃｍ以上 未満 (直径2cm 以上 未満 ) ３ 温熱療法 有 診断確定日 ） ３ｃｍ以上 (直径2cm 以上 未満 ) ３ｃｍ未満 50ｸﾞﾚｲに 平成 年 月 日 達した日 その他（ ） 【悪性の場合】 ▼ 理 断 未満 (直径2cm 以上 未満 ) グレイ 区分 Ｍ 6.経膣的 10.その他（ 瘢 痕 筋・腱・靭帯 手 術 野 が 指 趾 植皮術・皮弁術の範囲 に手術操作が の Ｍ Ｐ 関 節 を (25c㎡未満の場合、直径 形 成 術 の 含 め て 中 枢 側 に も記入ください) 長 さ ※切除標本(生検を含む)・血液・骨髄・リンパ節の病理組織診断名をご記入ください ９. 5.経尿道的 9.ﾚｰｻﾞｰ手術 [開始]平成 年 月 日 [終了]平成 年 月 日 総線量 部 放 射 線 照 射 位 温 熱 療 法 病 診 月 4.開腹術・腹腔鏡下手術 8.四肢以外への内視鏡・ｶﾃｰﾃﾙ手術 再 発 原 発 転 移 非浸潤癌（Tis,Ta）または上皮内癌 ） 大腸癌の場合 壁深達度 Ｍ 皮膚癌 ・ＳＭ以深 日頃）に病名を（ ）と告げた 悪性新生物の 有の場合、病名、病理組織診断名、診断確定日など 場 合悪性新生物の １ 無 ２ 有 既 往 今後の治療方針 1 手術 ２ 放射線・化学療法 ３ 経過観察 上記のとおり証明します 所 在 ４ 緩和ケア 平成 年 ５ その他（ 月 ） 日 地 市外局番 病院または 名称・診療科 診 療 所 の 医 師 名 病院内で転科されている場合、あわせて診断書のご提出をお願いします。 電話番号 （ ） 印 LIAJ018-C04-201111 ― 共 02478．11.11 入 は 黒 イ ン ク で お 願 い し ま す 。 ま た 、 訂 正 の 場 合 は 必 ず 証 明 印 に よ る 訂 正 を お 願 い し ま す 。 な お 、 原 本 の 複 写 ま た は コ ピ ー の 場 合 は そ れ ぞ れ に 押 印 を お 願 い し ま す 。
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