平成28年度 インフルエンザ予防接種申込書（学内接種） 中央大学健康保険組合 御中 申請日 平成 ２８ 年 月 日 下記のとおり予防接種の申し込みをいたします。 所属 内線 個人コード または保険証記号番号 氏名（戸籍名） 区分（どちらかに○） 本人 ・ 家族 接種者 本人 ・ 家族 本人 ・ 家族 接種希望日：第１希望日に○、第２希望日に△、都合が悪い日に×を記入してください （○△はできるだけ多くの日に付けてください） 会場 実施日 11月7日（月) 多 摩 11月8日（火) 希望 会場 後 楽 園 実施日 希望 11月11日（金) 31008 11月14日（月) 1409B 11月9日（水) 11月10日（木) ＜実施時間＞ 各日13時30分～16時00分 （最終受付15時30分まで） インフルエンザ学内接種希望者は申込書を健康保険組合（多摩キャンパス1号館5階人事部内）へご提出ください。 なお、申込書受付後１０月下旬に接種日通知書・問診票を学内便にて送付しますので、日時をご確認の上、接種日 に持参してください。 ◆ 学内接種対象者： 中央大学健康保険組合の被保険者および被扶養者（高校生以上） ◆ 費 用： 無 料 ※ 現在妊娠している方は、主治医（産科医）の許可が必要となりますので、学外接種をご利用ください。 １０月１４日（金）健康保険組合必着 （学内便・窓口受付・郵便・FAX可) 中央大学健康保険組合 ＴＥＬ ０４２－６７４－２１８６, ＦＡＸ ０４２－６７４－２１８７ Eﾒｰﾙ [email protected]
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