（本人・法定代理人用） 利用目的に関する通知請求書 高千穂商事株式会社 御中 申出日 平成 年 月 日 私は下記に関する保有個人データに関する利用目的の通知を求めます。 □対象保有個人データに係るご本人 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 印 名 男 ・ 女 生年月日 （〒 － ） 年 月 日 連絡先 住 所 会員番号 □法定代理人(請求者が親権者･未成年後見人･成年後見人の場合は以下にご記入ください〕 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 印 名 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 （〒 － ） 住 所 連絡先 ※対象保有個人データに係るご本人との関係（○をお付けください｡）親権者･未成年後見人･成年後見人 □利用目的の通知を請求される理由(具体的な内容をお書き下さい。〕 □利用目的の通知の交付方法（該当項目に○をお付けください。） （１）自宅住所へ郵送 （２）来店のうえ受領（来店予定日 年 月 日） □来店時受領確認 年 月 日「利用目的に関する通知」を受領しました。 受領署名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・（当社使用欄）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 受付日 確認状況 その他 確認 年 月 日 受付番号 受付方法 持参･郵送 １．確認書類（ ）２．提示･写しの提出 本人 法定代理人 １．確認書類（ ）２．提示･写しの提出 受 ･本人への架電(有･無) ･判定(可･否) 付 ･架電有の場合の内容 ･否決理由 担 当 判 決 定 裁 者 問い合わせ先：高千穂商事株式会社お客様相談室 03-3252-4600
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