（本人・任意代理人用） 保有個人データの訂正等に関する申出書 高千穂商事株式会社 御中 申出日 平成 年 月 日 私は下記に関する保有個人データについて訂正等を求めます。 □対象保有個人データに係るご本人 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 印 名 男 ・ 女 （〒 － ） 生年月日 年 月 日 連絡先 住 所 会員番号 □任意代理人(請求者が任意代理人の場合は以下にご記入ください） 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 印 名 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 （〒 － ） 住 所 連絡先 ※対象保有個人データに係るご本人との関係（ ） □訂正等が必要な当社保有個人データの内容(具体的な内容をお書き下さい。〕 □当社保有個人データの取扱いについて対応を求める内容（該当項目に○をお付けください。） （１）訂正 （２）追加 （３）削除 □上記「（１）訂正」又は「（２）追加」に○をお付けの場合は、訂正又は、追加する内容を具体的にお書き下さい。 □訂正等の申出をされた理由 （１）私に関する保有個人データに誤りがあるため（２）私に関する保有個人データが事実でないため （３）その他（ ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・（当社使用欄）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 受付日 年 月 日 本人 確認状況 その他 確認 任意代理人 受付番号 持参･郵送 受付方法 １．確認書類（ ）２．提示･写しの提出 １．確認書類（ ）２．提示･写しの提出 ３．委任状（ ）４．印鑑登録証明書 ･本人への架電(有･無) ･判定(可･否) ･架電有の場合の内容 ･否決理由 判 定 受 付 担 当 決 裁 者 問い合わせ先：高千穂商事株式会社お客様相談室 03-3252-4600
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