初めての患者様へ（小児用） ※中学生まではこちらの用紙です。 発疹のある方、はしか、おたふくかぜなどの疑いがある方は 受付にお申し出下さい。 氏名（ 様）年齢（ 歳） （男・女） 身長 ｃｍ 体温（ 体重 ℃） ㎏ 1．今日はどのようなことでおいでになりましたか？ 2．いつ頃からお気づきになりましたか？ （ 年 月 日） また、原因と思われることはありますか？ 3．今までに何か病気で医師にかかったことがありますか？ ない・ある（ ） 4．今、飲んでいるお薬はありますか？ ない・ある（ ） 5．今までに薬物アレルギーを起こしたことがありますか？ ない・ある（ ）で（ 年 頃） 6．漢方薬の処方を希望しますか？ する・しない・どちらでもよい 7．お薬は“粉・シロップ・錠”のどれがよろしいですか？ （ ）がよい 8．ご家族でタバコを吸う方はいらっしゃいますか？ いない・いる （どなたですか： ） 9．妊娠・出産時のことを教えてください。 妊娠中・出産中の問題 出産時体重・週数 分娩方法 なし・あり（ g・ 週 ） 日 普通分娩・帝王切開・その他（ ） 10．乳幼児検診でなにか問題がありましたか？ なし・あり（ ） 裏面もご記入下さい→ 三浦海岸つばさクリニック 11.予防接種について教えて下さい 接種日 ワクチンの種類 １回目 2 回目 3 回目 4 回目 B C C ロ タ ウ ィ ル ス 生 ポ リ オ 不 活 化 ポ リ オ 三 種 混 合 四 種 混 合 二 種 混 合 二 期 Ｍ Ｒ ワ ク チ ン おたふくかぜワクチン 水 疱 瘡 ワ ク チ ン 小児用肺炎球菌ワクチン ヒ ブ ワ ク チ ン Ｂ 型 肝 炎 ワ ク チ ン 子宮頸がんワクチン 日 本 脳 炎 かかったことが あれば〇 結核 ポリオ ジフテリア 破傷風・百日咳 麻疹・風疹 おたふくかぜ 水疱瘡 B 型肝炎 日本脳炎 12.ご家族について教えて下さい 続柄 性別 年齢 同居の 人に○ 何か病気がありましたら記載してください。 父 母 兄 弟 男・女 男・女 男・女 祖父（父方） 祖母（父方） 祖父（母方） 祖母（母方） 12．本院をどこで（どうして）お知りになりましたか？ 13．その他、お話しておきたいことがありましたら忘れないように簡単にメモして おいてください。 ご協力ありがとうございました。 三浦海岸つばさクリニック
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