Ｂ型肝炎・Ｃ型肝炎ウイルス検査受付用紙即検体番号 BC-xxxx 太枠内をご記入ください。担当者：検査受付日：平成住所：年年齢歳月日性別男・女携帯－－自宅－－ B 型肝炎（有・無） C 型肝炎（有・無）過去に受けたことのある検査検査を受けた時期（年月）今回受けたい検査両方・ B 型肝炎のみ・ C 型肝炎のみ感染リスク項目（該当する記号に○ 複数回答可なければ「n」に○）ふりがな氏名：ａ．妊娠中又は出産時に大量の出血があった（年頃）。ｂ．過去にフィブノゲン製剤、輸入非加熱血液凝固因子製剤等を投与された可能性がある。ｃ．輸血を受けた（年頃）。ｄ．大きな手術を受けた（年頃）。見本ｅ．血液透析を受けている。ｆ．臓器移植を受けた。ｇ．薬物を乱用したことがある。ｈ．入れ墨やピアスの穴をあけた。ｉ．B 型肝炎ウイルスに感染している母親から生まれた。ｊ．他人のカミソリや歯ブラシを使用した。ｋ．他人と注射針、注射器を共用した。ｌ．針刺し事故等を起こした（特に医療従事者）。ｍ．B 型肝炎ウイルスに感染している人と性行為を行った。ｎ．過去に検査を受けたことがない。その他の理由（感染機会から検査までの期間が三ヶ月以上経っているか三ヶ月以上・）三ヶ月未満（期間：肝炎ウイルス検査の目的について理解し、検査を希望しますか。・B 型肝炎ウイルス検査を（希望する・希望しない）・C 型肝炎ウイルス検査を（希望する・希望しない））平成年月日（署名）検査結果検査 B 型肝炎 HBs 抗原 HCV 抗体検出 C 型肝炎 HCV 抗体 HCV-RNA 結果告知年月日陰性・陽性告知者陰性・判定保留陰性・陽性（年月日指導内容価）陰性・陽性割印検査受付控（検査結果受取用）受付番号 BC-xxxx 検査受付日：結果判明日時平成年時年月日月日分以降・結果は約 1 時間で判明します。確認検査が必要な場合は結果返却時に再度採血し約 1 週間かかります。・結果受け取りにはこの控えが必要ですので紛失にご注意ください。・結果の通知は保健所で行います。結果判明日時以降の平日 8：30～17：15 にご本人様が直接保健所に結果を受け取りに来て下さい。受け取りの際は保健所 1F 総合受付でこの控えを見せてください。【豊橋市保健所健康政策課 TEL 0532-39-9104】