かぜなど前回からのつづきの方 保険証確認□
ＩＤ
お名前（カタカナ）　年齢　□喘息定期
発作　あり　なし
□皮膚診察　□禁煙　□シダトレン ☐アレルギー定期
□溶連菌感染症後の検尿 結果　→　今聞く　午後ＴＥＬして頂く
☐結果聞き
□かぜ・その他症状つづき
●現在の症状
現在の体温(　℃)
熱　・　咳　・　鼻汁　・　のどの痛み　・　頭痛
腹痛　・　おう吐　・　下痢　・その他( )
希望されるお薬に○をつけて下さい。
※水薬（シロップ） 錠剤（カプセル）　粉薬　全て
※水薬は調剤の作業上の理由から通常よりも１５分以上余計に時間がかかります。
日
曜
は
16
歳
未
満
の
方
の
お
薬
は
二
日
分
ま
で
で
す