かぜなど前回からのつづきの方 保険証確認□ ＩＤ お名前（カタカナ） 年齢 □喘息定期 発作 あり なし □皮膚診察 □禁煙 □シダトレン ☐アレルギー定期 □溶連菌感染症後の検尿 結果 → 今聞く 午後ＴＥＬして頂く ☐結果聞き □かぜ・その他症状つづき ●現在の症状 現在の体温( ℃) 熱 ・ 咳 ・ 鼻汁 ・ のどの痛み ・ 頭痛 腹痛 ・ おう吐 ・ 下痢 ・その他( ) 希望されるお薬に○をつけて下さい。 ※水薬（シロップ） 錠剤（カプセル） 粉薬 全て ※水薬は調剤の作業上の理由から通常よりも１５分以上余計に時間がかかります。 日 曜 は 16 歳 未 満 の 方 の お 薬 は 二 日 分 ま で で す
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