(参考様式) 建築 十 月 年 確認 1第 日 万 道路後退誓約書 年 (宛先)藤 岡市 建 築 主事 建 築 主 住 所 (自署 ) 氏 名 (自署) 下記 の 敷 地 は 、幅員 が 4m未 満 の 狭 い 道 路 (建築基準法第 42条 第 2項 道 路) に接 して い ます の で 、 同項 の 規 定 に基 づ き、交通利 便 の 向 上 、 緊急 車 両 の 通行 等 の観 点 か ら、幅員 4mの 道 路 を確保 す るた め 、次 の 事 項 を遵 守す る こ とを誓 約 します 。 なお 、違 約 しま した 際 は 、貴庁 の 指示 に 従 い 、必要費用 自弁 の うえ 除却す る こ とを併 せ て 誓約 します。 (誓約事項) 添付配 置 図に記載 され て い る道路 後 退線 (道路 中心 線 か ら 2m後 退 した線 又 は 、道路 の 反対側 に水路 ・崖等 が あ る場合 は この境 界線 か ら 4m後 退 した線 ) か ら道 路 内 に突 出 して建 築物 、 門、塀 、擁壁 、樹 木 、 生垣 、 石 積 み そ の他 これ らに類す る もの を新 たに建 築 又 は築造 せ ず 、道 路 と して の機 能 を保 全す る こ と。 記 敷地 の 地名 地 番 藤 岡市 ※ 道 路後退線 か ら道 路 内 に 突 出 し建 築物 、 門、塀 、擁 壁 そ の他 これ らに類 す る もの が あ る場 合 は建 築 基 準法 第 4 4 条 違 反 とな ります 。違反状態 で あ る場合 は建 築物 の 建 築 はで きませ ん 。 ※ 原 本 1 部 ( 別冊) 、 コ ピー 2 部 ( 正、副 に添 付 ) を 提 出 して い くだ さい 。
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