様 式第 1号 (第 5条 関係 ) 月 年 日 殿 中城村長 申請者 住所 ＨＰ ｒ卜 氏名 特定不妊治療費助成事業 申請書 中城村特定不妊治療 費助成事業実施要綱第 5条 の規定 によ り、関係書類 を添 えて下記 の とお り 特定不妊治療 費 の助成 を申請 します。 記 リガナ) 氏 名 ( (フ ) 妻 夫 生 年 月 日 年 月 日 ( 年 歳) 月 日 ( 歳) T 住 所 電話番号 夫婦 の住所が 異な る場合 ※ T 今 回 の 治療 に対 す る沖縄県 や 他 の 自治体 で の不妊治療費助成 申請 の有 無 給付 を受 けよ うとす る助成金 の額 電話番号 有 ( ) 鉦 ^ 円 ※夫婦 の住所が異な る場合 とは、単 身赴任等 で夫 と妻 が異な る場所 に住所 を有す る場合 をい う。 助成 の適正 を 図 るた め必要な場合 は、住 民票、村 E「 税等 の納付 の確認、沖縄県や他市町村 に対 し、この 氏 名 (夫 ) 助成金 に係 る受給状況 につ いて 情報 を照会、提供す FΠ 磯名 (妻 ) る ことに 同意 します。 々の 印鑑 を使用 して くだ さい。 (注 )夫 婦両方 の記名押 印が必要です。各 (添 付書類 ) 1 当該特定不妊治療 に係 る県助成事業 の特定不妊治療費助成事業承認決定通知書 の写 し 2 県助成事業 申請時 に提 出 した 当該特定不妊 治療 に係 る特定不妊治療費助成事業受診等証 明 書 の写 し 3 法律 上の婿姻 を して いる夫婦で ある ことを証明で きる書類 4 当該特定不妊治療 に要 した費用 に係 る領収書の写 し い ことを証明 で きる書類 5 村 民税 の滞納がな ＼ ｀ (村 記載欄 ) (決 定 。却下 ) 申 請 受 理 月 日 月 日 年 年 決 定 年 月 日 年 月 日 受給者番号 過去 の助成回数 A 費用額 円 算 B 県助成金額 円 定 C B) 円 (A一 助成金対象額 額 円 助成金額 ・ 月 日)適 不適 ○住民票 定住 日 ( 年 審 O村 民税滞納状況 適 不適 査 適 ○他市町村で の助成状況 不適
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