問診表2部位目以降

問診票 (2部位目以降)
氏名
この問診はどこの部位のご記入ですか？
（）
1.思い当たるきっかけは何ですか？（複数選択可）
□ころんだ □ひねった □ぶつけた □落ちた □切った □脱臼した上記にチエックの場合（その時の状況：）
□物を持って □無理して □いつのまにか □その他（）
2.いつ頃からですか？（月日）又は（前くらい） □不明
3.どのような時に症状を感じますか？（複数選択可）
□安静時 □夜間 □日常生活（歩く・寝返り・着替え・起上がり・立上がり） □起床時 □動かすと
□物を持つ時 □階段の昇り降り □押すと □その他（）
4.しびれますか？ □いいえ □はい
いつからですか？（月日頃から）又は（前くらい）
5.今回のこの部位の症状でどちらかに受診されましたか？
□いいえ □はい
（施設名：いつ頃：）
受診された病院・施設ではどのような検査・治療をしましたか？
□レントゲン □MRI □内服処方 □湿布・塗り薬 □電気治療 □エクセサイズ □注射 □ギプス・サポーターなどの固定 □その他（）
診断名が分かる場合はご記入ください。（）
6.場合によっては医師が問診確認の上、先にレントゲン検査を行ないますがよろしいでしょうか？
□はい □あまりとりたくない（理由）
7.今回この部位で特に希望する検査や治療はありますか？
（所見により適応と判断した場合は考慮いたします）
□特になし □MRI検査 □内服薬 □湿布 □塗り薬 □坐薬 □電気治療 □牽引 □筋トレ指導 □ストレッチ指導 □テーピング □装具 □痛み止め注射 □ヒアルロン酸注射 □血液検査
＊さらに痛い部位がある場合は下記へ続けてご記入ください。
この問診はどこの部位のご記入ですか？
（）
1.思い当たるきっかけは何ですか？（複数選択可）
□ころんだ □ひねった □ぶつけた □落ちた □切った □脱臼した上記にチエックの場合（その時の状況：）
□物を持って □無理して □いつのまにか □その他（）
2.いつ頃からですか？（月日）又は（前くらい） □不明
3.どのような時に症状を感じますか？（複数選択可）
□安静時 □夜間 □日常生活（歩く・寝返り・着替え・起上がり・立上がり） □起床時 □動かすと
□物を持つ時 □階段の昇り降り □押すと □その他（）
4.しびれますか？ □いいえ □はい
いつからですか？（月日頃から）又は（前くらい）
5.今回のこの部位の症状でどちらかに受診されましたか？
□いいえ □はい
（施設名：いつ頃：）
受診された病院・施設ではどのような検査・治療をしましたか？
□レントゲン □MRI □内服処方 □湿布・塗り薬 □電気治療 □エクセサイズ □注射 □ギプス・サポーターなどの固定 □その他（）
診断名が分かる場合はご記入ください。（）
6.場合によっては医師が問診確認の上、先にレントゲン検査を行ないますがよろしいでしょうか？
□はい □あまりとりたくない（理由）
7.今回この部位で特に希望する検査や治療はありますか？
（所見により適応と判断した場合は考慮いたします）
□特になし □MRI検査 □内服薬 □湿布 □塗り薬 □坐薬 □電気治療 □牽引 □筋トレ指導 □ストレッチ指導 □テーピング □装具 □痛み止め注射 □ヒアルロン酸注射 □血液検査

Download Report