東北経済連合会創立５０周年記念事業イタリア研修申込書
2015
提出日
年
月
日
フリガナ
氏名
写真
(データで本申請書に貼付する
か、申込書と一緒に電子デー
タで送付）
ローマ字氏名
(ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ所持者はﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ
表記氏名と同じもの）
生年月日
19
年
国籍
月
日
満
才
日本　・　その他（　）
所属
学部
性別
学科
学籍番号
男　・　女
コース
年
出身高等学校
〒
-
〒
-
現住所
帰省先住所
-
電話
E-mail
語学資格/スコア
-
携帯電話
PC：
-
-
携帯：
TOEFL
(ITP/PBT/iBT)
点
年取得
*西暦で記入
TOEIC
点
年取得
*西暦で記入
英検
級
年取得
*西暦で記入
)
年取得
*西暦で記入
(該当があれば記入)
その他(
*渡航歴がある場合は、渡航先、期間、渡航年、渡航目的を記入してください。
海外渡航歴
(該当があれば記入)
パスポート
有効期限
パスポート番号
(該当があれば記入)
保護者に参加の了承を得ていますか
はい
・
いいえ

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