様式1-1 （支店受付印）組合長専務常務常任監事総務部長総務次長支店長支店担当者平成　年　月　日あいづ農業協同組合代表理事組合長　鹿目　光一　様住　所電話番号（　）支店ｺｰﾄﾞ組合員コード（正・准）氏　名 - ㊞　（男・女） (口座振替時は貯金届出印）組合員加入申込書（新規加入）貴組合の定款を承諾の上、（正・准）組合員として加入したいので、下記調書に相違ない事を確約して、申込致します。記１．引き受ける出資口数　口　出資金額　円２．加入者の概況生年月日大正・昭和・平成　年　月　日生農地所有状況田普通畑樹園地山林・その他家畜数牛豚鶏その他（　）農業従事日数年間従事日数　日間職業加入農事組合名勤務先家族状況（本人含む） ※利用状況（支店調査）男　人女　人世帯主氏名・組合員コード（今回申込者以外の場合）（　－　）貯金（有・無）・購買（有・無）・貸付金（有・無）　販売（有・無）・共済（有・無）・その他（有・無）　３．今後利用したい事業及び施設等金融支店ｺｰﾄﾞ４．出資金払込方法　□　現　金　□　貯　金　口座番号本　店受付日決定本店担当者印本店検印年月日本店決裁日加入承諾日年月日戸数増減有・無組合員資格その他組合員資格有・無役職正・准払込証明書等発行日年月日承諾書発行日年月日月日異動区分 11 なし　・　理事　・　監事　・　職員　・　農事組合長総代　・　総代以外加入申込に際しての表明・確約私は、現在、次の１及び２のいずれにも該当しないことを表明し、ならびに将来にわたっても該当しないことを確約します。また、私は、自らまたは第三者を利用して次の３のいずれにも該当する行為を行わないことを確約します。私は、これにより、定款の規定に基づき組合員資格を喪失する又は除名となることがあることを確認します。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、あいづ農業協同組合になんらの請求もせず、また、あいづ農業協同組合に損害が生じたときは、私がその責任を負うものとします。１．暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。) ２．次の各号のいずれかに該当する者（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有する者（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有する者（３）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有する者（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有する者（５）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者３．自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為をしたとき。（１）この組合の事業を妨げる行為をしたとき。（２）法令，法令に基づいてする行政庁の処分又はこの組合の定款若しくは規約に違反し，その他故意又は重大な過失によりこの組合の信用を失わせるような行為をしたとき。（３）暴力的な要求行為をしたとき。（４）法的な責任を超えた不当な要求行為をしたとき。（５）取引に関して，脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為をしたとき。（６）その他前各号に準ずる行為をしたとき。４．加入のお申込の際にしていただく、上記Ⅰの「１」及び「２」のいずれにも該当しないことの表明並びに将来にわたっても該当しないことの確約に関して、虚偽の申告をしたことが判明したとき。平成年月氏名または法人名日㊞