分園わかば保育園・わかば保育園 園長 様 分園わかば保育園・わかば保育園 園長 様 くすりの連絡票（保護者記載用） くすりの連絡票（保護者記載用） 分園わかば保育園・わかば保育園において、薬を下記のとおり与えることを依頼します。 平成 依頼先 年 月 分園わかば保育園・わかば保育園（ 分園わかば保育園・わかば保育園において、薬を下記のとおり与えることを依頼します。 平成 日記載 依頼先 ）組 年 月 分園わかば保育園・わかば保育園（ 日記載 ）組 保護者氏名 保護者氏名 依頼者 依頼者 今日の連絡先 電話番号 － 今日の連絡先 電話番号 園児氏名 園児氏名 （ 歳 電話番号 － （ 歳 － － 電話番号 － － 主治医 主治医 （ （ ヵ月） ヵ月） 氏名 氏名 － － 病院 ・ 医院 ） 病院 ・ 医院 ） 病名または 病名または 症状 症状 ④ 本日、持参した薬は ① 本日、持参した薬は 年 月 日に処方された 薬について 分 薬について ② 薬の種類は ③ 薬の与え方は１回に 包 月 日に処方された 日間の本日分 与える。 ⑤ 薬の種類は ⑥ 薬の与え方は１回に です。 錠 年 日間の本日 です。 錠 包 与える。 申し合わせ事項 申し合わせ事項 その他 その他 ＊注意 ＊注意 ・薬の袋に園児の氏名と与える日付を書いて、 「薬の連絡票」と一緒に職員に直接手渡してください。 ・上記の依頼通り与えられない場合もあります。 ・上記の依頼通り与えられない場合もあります。 処理欄 処理欄 受付者氏名 投薬者氏名 投薬時刻 ・薬の袋に園児の氏名と与える日付を書いて、 「薬の連絡票」と一緒に職員に直接手渡してください。 受付者氏名 投薬者氏名 年 月 日 時 分 投薬時刻 年 月 日 時 分
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