経営安定化促進支援補助事業補助金交付申請書

（様式経営安定化第１号）
経営安定化促進支援補助事業
補助金交付申請書
捨印
捨印
（運営者）
（所有者）
平成
年
月
日
一般社団法人全国石油協会
会長
持田勲
殿
経営安定化促進支援事業に係る業務方法書第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
●申請者及び補助金の管理者
①申請者
・申請給油所の運営者と所有者が同じ場合、
「給油所の運営者」の欄に記入し、捺印する。
・申請給油所の運営者と所有者が相違する場合、それぞれ双方の者が記入し、捺印する。
〒
住
給
油
所
の
運
営
者
－
所
㊞
氏名又は名称
及び代表者名
品確法登録番号
－第
号
電話番号
担当者名
〒
住
給
油
所
の
所
有
者
－
所
㊞
氏名又は名称
及び代表者名
品確法登録番号
－第
号
電話番号
担当者名
②補助金の管理者
・申請給油所の運営者と所有者が同じ場合、
「運営者」に○印を付ける。
・申請給油所の運営者と所有者が相違する場合、補助金の管理者（受給者）となる者に○印を付ける。
補助金の管理者
１．運営者
２. 所有者
（補助金の受給者）
③上記「補助金の管理者（補助金の受給者）
」の企業形態の別
・該当する企業形態に○印を付ける。
企業形態の別
１. 中小企業等
２. 非中小企業
●申請給油所（設置場所）
給油所品確法登録番号
－第
給油所名
所
）
元売系列
〒
住
号（
－
●申請要件の確認（該当する要件に○印を付ける。）
(1) 中核ＳＳ
(2) 事業承継を行うＳＳ
① 揮発油販売業者の「承継」手続きを行って、揮発油販売業を継続する。
② 他の揮発油販売業者から給油所を譲り受けるため揮発油販売業の「承継」または
「変更登録」手続を行って、その給油所の営業を継続する。
(3) 申請日において給油所の運営を５年以上継続し、直近５年以内に１００万円以上(税抜き)
の設備投資を行ったＳＳ
【品確法登録日：
年
月
日】【設備投資額：
千円】
直近５年以内に１００万円以上（税抜き）の設備投資を行ったもの（該当する設備に○印
を付ける。
）
①地下タンク（配管含む）
②計量機（ＰＯＳ含む）
③ベーパー回収設備
（ステージⅠ、ステージⅡ）
●申請する補助対象設備（申請する設備に○印を付ける。）
(1)ＬＥＤ照明設備
(2)ＰＯＳシステム
※新規設置の場合は、右記に○印を付ける → 【
】
(3)ベーパー回収設備（計量機）
(4)ベーパー回収設備（荷卸し設備）
※新規設置の場合は、右記に○印を付ける → 【
】
④タンクローリー
（荷卸しシステム含む）
【メーカー：
】
【メーカー：
】
【メーカー：
】
【メーカー：
】
【メーカー：
(5)門型洗車機
※新規設置の場合は、右記に○印を付ける → 【
】【製造年月日：
（平成
(6)樹脂製配管
】
月）】
年
【メーカー：
】
●申請給油所の当該補助事業（平成２６年度当初予算分）の利用状況（どちらかに○印を付ける。）
(1)補助金を受けていない（実績なし）
(2)補助金を受けた（実績あり）
【設備名：
】
●申請額等
補助金交付申請額
（見積金額を記入）
円（税抜き）
円（税込み）
発注先業者名
工期終了日
(予定)
（予定）
平成
年
月
●発注先との資本関係等の有無（該当する欄に○印を付ける。
）
(1) 資本関係なし
(2) 申請者＝発注先
(3) 100％同一の資本に属するｸﾞﾙｰﾌﾟ企業
(4) (3)以外の関係会社
受付印
（石油組合用）
受付印
（協会用）
日

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