入 力 確 認 紹介状 有・無 ※職員記載欄 ○ 当院では地域医療機関との役割や機能分担を推進し、適切な医療を提供していくため、初診の受付は 「紹介状が必要」です。 ただし、次の診療科を受診される場合は紹介状は必要ありませんが、「初診時の選定療養費」として、 診療料とは別に￥5,000（税別）がかかります。 ・皮膚科受診 ○ 当院は予約優先となっているため、初診の患者さん、予約外の患者さんは診察まで長時間お待ちいただくことがござ います。また症状によって診察の順番が変わることがございます。 ○ 当院では受付時に保険証・受給者証等をコピーしております。コピーの同意を得られない方は受付時にお申し出くだ さ い。 ○ 個人情報の取扱い：当院では、「個人情報の保護に関する法律」及び当院の個人情報保護方針に基づき、安全かつ 適切に管理いたします。 □ 診療申込み (Registration) □ 住所変更 (Change of Adress) □ 診察券再発行 (Hospital card reissue) ﾌﾘｶﾞﾅ (Family name □ 保険変更 （Change of health insurance card ) □ 氏名変更 (Change of Name) ※原則、再発行手数料として100円（税別）がかかります。 First Name) 性 別 (Sex) 氏名 男 (Male) ・ 女 (Female) 生 年 月 日 (Date of Birth) 明治 ・ 大正 又は(西暦 Ad word) 国 籍 （Nationality) ※日本の場合は省略可 年 月 日 歳 昭和 ・ 平成 住所 (Adress) － 〒 （マンション名・アパート名等までご記入ください） 都道 府県 問合せ先 (Contact ｎumber) 自宅電話 (Ａ home phone) 携帯電話 (cellular phone , mobile phone) 済生会川口総合病院 入 力 確 認 紹介状 有・無 ※職員記載欄 ○ 当院では地域医療機関との役割や機能分担を推進し、適切な医療を提供していくため、初診の受付は 「紹介状が必要」です。 ただし、次の診療科を受診される場合は紹介状は必要ありませんが、「初診時の選定療養費」として、 診療料とは別に￥5,000（税別）がかかります。 ・皮膚科受診 ○ 当院は予約優先となっているため、初診の患者さん、予約外の患者さんは診察まで長時間お待ちいただくことがござ います。また症状によって診察の順番が変わることがございます。 ○ 当院では受付時に保険証・受給者証等をコピーしております。コピーの同意を得られない方は受付時にお申し出くだ さ い。 ○ 個人情報の取扱い：当院では、「個人情報の保護に関する法律」及び当院の個人情報保護方針に基づき、安全かつ 適切に管理いたします。 □ 診療申込み (Registration) □ 住所変更 (Change of Adress) □ 診察券再発行 (Hospital card reissue) ﾌﾘｶﾞﾅ (Family name □ 保険変更 （Change of health insurance card ) □ 氏名変更 (Change of Name) ※原則、再発行手数料として100円（税別）がかかります。 First Name) 性 別 (Sex) サイセイ タロウ 氏名 済生 太郎 男 (Male) ・ 女 (Female) 生 年 月 日 (Date of Birth) 国 籍 （Nationality) 明治 ・ 大正 ※日本の場合は省略可 又は(西暦 Ad word) 昭和 ・ 平成 住所 (Adress) 埼玉 〒 332 － 8558 都道 府県 45年 4月 15日 45歳 （マンション名・アパート名等までご記入ください） 川口市西川口5-11-5 問合せ先 (Contact ｎumber) 自宅電話 (Ａ home phone) 048-253-1551 携帯電話 (cellular phone , mobile phone) 090-1234-5678 済生会川口総合病院
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