乳幼児等医療費助成事業に係る審査支払事務の実施について 道内市町村の乳幼児等医療費助成事業に係る審査支払事務を、下表のとおり実施いたしますのでお知らせいたします。 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 北海道の基準（法別９０） 留萌市 美唄市 対象 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者。ただし、6 歳に達する日（誕生日の前日）以後の最 初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者（小学生の入院外を除く） （平成 27 年 10 月 1 日現在） 自己負担（助成内容） 入院 入院外 １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の属 １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の属 する月の末日までの者 する月の末日までの者 ・初診時一部負担金（自己負担） ・初診時一部負担金（自己負担） 医科 580 円 医科 580 円 歯科 510 円 歯科 510 円 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 3 歳 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 3 歳以 以上 12 歳に達する日（誕生日の前日） 上 6 歳に達する日（誕生日の前日）以 以後の最初の 3 月 31 日までの者 後の最初の 3 月 31 日までの者 ・初診時一部負担金（自己負担） ・初診時一部負担金（自己負担） 医科 580 円 医科 580 円 歯科 510 円 歯科 510 円 ３．3 歳以上 12 歳に達する日（誕生日の ３．3 歳以上 6 歳に達する日（誕生日の前 前日）以後の最初の 3 月 31 日までの 日）以後の最初の 3 月 31 日までの者 者 ・総医療費の 1 割相当額を自己負担。 ・総医療費の 1 割相当額を自己負担。 ただし、月額上限 12,000 円 ただし、月額上限 44,400 円 平成 27 年 8 月診療分 90.01.012.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 23 年 8 月診療分 90.01.015.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.015.7 6 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 92.01.015.6 所得制限による道の「乳幼児医療給付事 業」の非該当者における 6 歳に達する日 （誕生日の前日)以後の最初の 3 月 31 日 までの者 自己負担なし 自己負担なし 平成 20 年 8 月診療分 90.01.016.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 26 年 8 月診療分 91.01.016.5 6 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 平成 26 年 8 月診療分 芦別市 市町村名 実施時期 平成 20 年 8 月診療分 赤平市 公費実施 機関番号 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.018.1 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし ※訪問看護に係る基本利用料を除く 92.01.018.0 １．15 歳に達した日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療給 付事業」の非該当者における 15 歳 に達する日（誕生日の前日)以後の最 初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし ※訪問看護に係る基本利用料を除く 90.01.019.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.019.9 課税世帯の 3 歳以上 12 歳に達する日 （誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者 (小学生:入院外除く) 「北海道の基準」の自己負担分については 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 「北海道の基準」の自己負担分については 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 92.01.019.8 15 歳に達した日(誕生日の前日)以後の最 初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 90.01.020.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.020.7 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 92.01.020.6 １． 6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者（入院除く） ２． 12 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者（入院外除く） 自己負担なし 自己負担なし 紋別市 平成 25 年 8 月診療分 士別市 入院 90.01.018.2 平成 24 年 8 月診療分 平成 20 年 8 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 平成 22 年 8 月診療分 市町村名 実施時期 平成 25 年 8 月診療分 名寄市 三笠市 滝川市 砂川市 公費実施 機関番号 自己負担（助成内容） 対象 入院 入院外 90.01.021.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.021.5 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分につい て市が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分につい て市が助成することから自己負担なし 92.01.021.4 所得制限による道の「乳幼児医療給付事 業」の非該当者における 12 歳に達する 日（誕生日の前日)以後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生:入院のみ) 平成 22 年 8 月診療分 90.01.022.4 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 20 年 8 月診療分 90.01.025.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 24 年 4 月診療分 91.01.025.6 6 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 平成 23 年 8 月診療分 90.01.026.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 24 年 8 月診療分 91.01.026.4 6 歳に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 90.01.027.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.027.2 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 92.01.027.1 １．18 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小 学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療給 付事業」の非該当者における 18 歳 に達する日（誕生日の前日)以後の 最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 平成 26 年 8 月診療分 平成 24 年 4 月診療分 自己負担なし 自己負担なし 歌志内市 平成 27 年 4 月診療分 市町村名 富良野市 実施時期 平成 25 年 8 月診療分 平成 20 年 8 月診療分 公費実施 機関番号 平成 20 年 8 月診療分 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.029.8 １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の 属する月の末日までの者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 3 歳以上 12 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について市 が助成することから自己負担なし 90.01.051.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.051.2 課税世帯の 3 歳以上 6 歳に達する日（誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者 「北海道の基準」の自己負担分については 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 「北海道の基準」の自己負担分については 市が助成することから初診時一部負担金 のみ自己負担 医科 580 円 歯科 510 円 １．課税世帯 １．課税世帯 92.01.051.1 １． 6 歳に達した日後の最初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の間にある者 （小学生：入院除く） ２．12 歳に達した日後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の間にある者（入院のみ） 90.01.074.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.074.4 １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の 属する月の末日までの者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 3 歳以上 12 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者(小学生:入院外除く) 「北海道の基準」の自己負担分について 町が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.074.3 6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日か ら 18 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） 上ノ国町 平成 21 年 8 月診療分 入院 90.01.029.9 北広島市 平成 27 年 4 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 ２．非課税世帯 医科 580 円 歯科 510 円 自己負担なし 総医療費の１割 （月限度額 44,400 円） 初診時一部負担金のみ ２．非課税世帯 医科 580 円 歯科 510 円 自己負担なし 総医療費の１割 （月限度額 12,000 円） 初診時一部負担金のみ 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 自己負担（助成内容） 対象 入院 入院外 90.01.081.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.081.9 １．6 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの間に ある者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 12 歳に達する日（誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生:入院外除く) 「北海道の基準」の自己負担分について 町が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 平成 26 年 1 月診療分 92.01.081.8 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者（入院除く） ２．12 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 18 歳に達する日（誕生日の 前日)以後の最初の 3 月 31 日までの 者(入院外除く) 平成 20 年 8 月診療分 90.01.105.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 23 年 8 月診療分 91.01.105.6 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 平成 20 年 8 月診療分 せたな町 町が助成することから自己負担なし 町が助成することから自己負担なし 奈井江町 平成 26 年 8 月診療分 92.01.105.5 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 18 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療給 付事業」の非該当者における 18 歳 に達する日（誕生日の前日）以後の 最初の 3 月 31 日までの者 市町村名 由仁町 実施時期 浦臼町 機関番号 自己負担（助成内容） 対象 入院 入院外 90.01.107.3 「北海道の基準」どおり 91.01.107.2 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 「北海道の基準」の自己負担分について町 後の最初の 3 月 31 日までの者 が助成することから自己負担なし （小学生：入院外除く） 92.01.107.1 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生 日の前日）以後の最初の 3 月 31 １．自己負担なし 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医 ２．所得制限による道の「乳幼児医療給付 事業」の非該当者は、1 割相当負担 療給付事業」の非該当者におけ 月額上限 44,400 円 る 15 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 90.01.110.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.110.6 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.110.5 15 歳に達した日(誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ※所得制限あり 自己負担なし 自己負担なし 90.01.111.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.111.4 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.111.3 １．18 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医 自己負担なし 療給付事業」の非該当者におけ る 18 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 平成 23 年 8 月診療分 平成 22 年 8 月診療分 月形町 公費実施 平成 27 年 8 月診療分 平成 27 年 10 月診療分 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし １． 自己負担なし ２． 所得制限による道の「乳幼児医療給付 事業」の非該当者は、1 割相当負担 月額上限 12,000 円 自己負担なし 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 平成 20 年 8 月診療分 90.01.112.3 平成 22 年 8 月診療分 91.01.112.2 平成 23 年 8 月診療分 92.01.112.1 新十津川町 東神楽町 平成 24 年 10 月診療分 平成 20 年 8 月診療分 愛別町 上富良野町 「北海道の基準」どおり 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） １．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 ２．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者（小学生：入院除く） ３．12 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者 入院 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 90.01.120.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.120.5 12 歳に達した日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.120.4 15 歳に達した日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） 自己負担なし 自己負担なし 90.01.123.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.123.9 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.123.8 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日) 以後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 90.01.127.1 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.127.0 6 歳に達した日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 平成 25 年 4 月診療分 平成 24 年 8 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 市町村名 中富良野町 南富良野町 実施時期 公費実施 機関番号 入院外 「北海道の基準」どおり 91.01.128.8 １．12 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） ２． 市（町・村）民税非課税世帯の 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 12 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日ま での者（小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について 町が助成することから自己負担なし 92.01.128.7 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から中学校の課程を修了 する年度の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．12 歳に達する日（誕生日の前日） 自己負担なし 以後の最初の 3 月 31 日までの者 で道の乳幼児医療の所得制限を 超えている者 自己負担なし 90.01.129.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.129.6 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.129.5 １．22 歳に達した日(誕生日の前日) 以後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) ２．所得制限による道の「乳幼児医 自己負担なし 療給付事業」の非該当者におけ る 22 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 自己負担なし 90.01.130.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.130.4 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 92.01.130.3 18 歳に達した日(誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) 自己負担なし 自己負担なし 平成 26 年 8 月診療分 占冠村 平成 27 年 4 月診療分 入院 90.01.128.9 平成 22 年 8 月診療分 平成 25 年 8 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 市町村名 和寒町 実施時期 公費実施 機関番号 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 91.01.131.2 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 92.01.131.1 １．15 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医 自己負担なし 療給付事業」の非該当者におけ る 15 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者 自己負担なし 90.01.132.1 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 91.01.132.0 平成 26 年 4 月診療分 92.01.132.9 剣淵町 90.01.135.4 91.01.135.3 下川町 平成 25 年 4 月診療分 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 25 年 4 月診療分 平成 20 年 10 月診療分 平成 21 年 4 月診療分 入院 「北海道の基準」どおり 90.01.131.3 平成 27 年 8 月診療分 平成 21 年 8 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 92.01.135.2 １．6 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 ２．12 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院外除く) １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日(誕 生日の前日)以後の最初の 3 月 31 日までの者(小学生：入院除 く) ２．所得制限による道の「乳幼児医 療給付事業」の非該当者におけ る 15 歳に達する日（誕生日の 前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者 「北海道の基準」どおり １．12 歳に達する日(誕生日の前日) 以後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院外除く) ２．市(町・村)民税非課税世帯の 12 歳に達する日(誕生日の前日)以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日(誕生 日の前日)以後の最初の 3 月 31 日までの者(小学生：入院除く) ２．所得制限による道の「乳幼児医 療給付事業」の非該当者におけ る 15 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.136.1 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 平成 21 年 4 月診療分 92.01.136.0 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日(誕生 日の前日)以後の最初の 3 月 31 日 までにある者(小学生：入院除く) 自己負担なし ２．所得制限による道の「乳幼児医 療給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 平成 23 年 10 月診療分 90.01.137.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.137.9 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 92.01.137.8 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までの者（小学生：入院除 く） ２．所得制限による道の「乳幼児医 療給付事業」の非該当者におけ る 15 歳に達する日（誕生日の前 日)以後の最初の 3 月 31 日まで の者 自己負担なし 自己負担なし 90.01.138.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.138.7 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 平成 25 年 8 月診療分 92.01.138.6 18 歳に達した日(誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) 自己負担なし 自己負担なし 平成 27 年 8 月診療分 90.01.139.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 美深町 平成 24 年 4 月診療分 平成 21 年 8 月診療分 中川町 増毛町 入院 90.01.136.2 平成 20 年 10 月診療分 音威子府村 自己負担（助成内容） 対象 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 90.01.140.4 91.01.140.3 小平町 平成 27 年 8 月診療分 92.01.140.2 90.01.141.2 91.01.141.1 苫前町 平成 27 年 8 月診療分 92.01.141.0 90.01.142.0 91.01.142.9 羽幌町 平成 27 年 8 月診療分 92.01.142.8 90.01.143.8 91.01.143.7 初山別村 平成 27 年 8 月診療分 92.01.143.6 自己負担（助成内容） 対象 「北海道の基準」どおり 入院 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 「北海道の基準」どおり 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） １．15 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 自己負担なし 自己負担なし 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） １．18 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 18 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」どおり 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） １．18 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 18 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について町 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし が助成することから自己負担なし 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 「北海道の基準」の自己負担分について村 「北海道の基準」の自己負担分について村 の最初の 3 月 31 日までの者 が助成することから自己負担なし が助成することから自己負担なし （小学生：入院外除く） １．15 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 自己負担なし 自己負担なし 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 市町村名 天塩町 猿払村 中頓別町 枝幸町 豊富町 礼文町 利尻町 利尻富士町 実施時期 平成 24 年 4 月診療分 平成 27 年 4 月診療分 公費実施 機関番号 入院 入院外 90.01.145.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.145.2 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分につい て町が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分につ いて町が助成することから自己負担なし 92.01.145.1 15 歳に達した日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） 90.01.147.9 「北海道の基準」どおり 92.01.147.7 １．15 歳に達した日(誕生日の前日)以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） （小・中学生：歯科外来除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小・中学生：歯科外来除く） 90.01.149.5 自己負担なし 自己負担なし 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり １．課税世帯 １．課税世帯 総医療費の１割 （月限度額 44,400 円） 総医療費の１割 （月限度額 12,000 円） ２．非課税世帯 初診時一部負担金のみ 医科 580 円 歯科 510 円 ２．非課税世帯 初診時一部負担金のみ 医科 580 円 歯科 510 円 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.149.4 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について 町が助成することから自己負担なし 92.01.149.3 １．18 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 18 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 90.01.150.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.152.9 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.153.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.154.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.155.2 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平成 27 年 8 月診療分 平成 19 年 10 月診療分 平成 20 年 8 月診療分 平成 22 年 10 月診療分 平成 19 年 10 月診療分 平成 19 年 10 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 市町村名 大空町 津別町 斜里町 自己負担（助成内容） 実施時期 公費実施 機関番号 平成 22 年 8 月診療分 90.01.157.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.157.7 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.157.6 6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日 から 15 歳に達する日(誕生日の前日)以 後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) 自己負担なし 自己負担なし 90.01.159.4 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.159.3 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.159.2 １．15 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 自己負担なし 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 90.01.160.2 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.160.1 １．6 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 ２．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者（小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.160.0 12 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日までにあ る者（入院外除く） 自己負担なし 平成 26 年 8 月診療分 平成 27 年 8 月診療分 平成 24 年 8 月診療分 対象 入院 入院外 市町村名 小清水町 公費実施 機関番号 平成 20 年 8 月診療分 90.01.162.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.162.7 １．6 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日まで の間にある者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 12 歳に達する日（誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生:入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.162.6 6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日 から 15 歳に達する日（誕生日の前日) 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生:入院除く） 町が助成することから自己負担なし 町が助成することから自己負担なし 90.01.167.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり ※小学生の入院は償還払い 「北海道の基準」どおり 91.01.167.6 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.167.5 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者（小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日)以後 の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 90.01.170.1 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり ※小学生の入院については償還払い 「北海道の基準」どおり 91.01.170.0 １．3 歳に達する日（誕生日の前日） の属する月の末日までの者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 6 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 平成 20 年 10 月診療分 平成 19 年 8 月診療分 佐呂間町 遠軽町 自己負担（助成内容） 実施時期 平成 24 年 4 月診療分 平成 21 年 8 月診療分 対象 入院 入院外 市町村名 湧別町 公費実施 機関番号 平成 21 年 11 月診療分 90.01.174.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.174.2 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について 町が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.174.1 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までにある者 （小学生：入院除く） 自己負担なし ２．所得制限による道の「乳幼児医 療給付事業」の非該当者における 15 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 90.01.175.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.175.9 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.175.8 １．15 歳に達した日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの 者（小学生：入院除く） ２．所得制限による道の「乳幼児医 自己負担なし 療給付事業」の非該当者におけ る 12 歳に達する日（誕生日の 前日)以後の最初の 3 月 31 日ま での者 自己負担なし 平成 26 年 8 月診療分 平成 20 年 8 月診療分 滝上町 自己負担（助成内容） 実施時期 平成 24 年 5 月診療分 対象 入院 入院外 興部町 平成 20 年 10 月診療分 90.01.176.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 雄武町 平成 20 年 10 月診療分 90.01.178.4 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 平取町 平成 20 年 8 月診療分 90.01.191.7 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 市町村名 実施時期 平成 22 年 8 月診療分 日高町 新冠町 公費実施 機関番号 浦河町 えりも町 釧路町 厚岸町 平成 27 年 8 月診療分 平成 26 年 8 月診療分 平成 21 年 4 月診療分 平成 20 年 10 月診療分 平成 19 年 8 月診療分 入院外 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.192.4 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.192.3 １．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 12 歳に達する日（誕生 日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までにある者 （小学生：入院除く） ２．12 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日（誕 生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までにある者 （入院外除く） 自己負担なし 自己負担なし 90.01.193.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 自己負担なし 自己負担なし 91.01.193.2 92.01.193.1 新ひだか町 入院 90.01.192.5 平成 26 年 8 月診療分 平成 27 年 8 月診療分 自己負担（助成内容） 対象 12 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 15 歳に達した日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院除く） ※所得制限あり 90.01.194.1 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.196.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.198.2 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.218.8 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり ※小学生の入院は償還払い 「北海道の基準」どおり 90.01.219.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 92.01.219.4 １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の属す １．3 歳に達する日（誕生日の前日）の属す る月の末日までの者 る月の末日までの者 ・初診時一部負担金（自己負担） ・初診時一部負担金（自己負担） 所得制限による道の「乳幼児医療給付 医科 580 円 医科 580 円 事業」の非該当者における 6 歳に達す 歯科 510 円 歯科 510 円 る日（誕生日の前日）以後の最初の 3 ２．3 歳以上 6 歳に達する日（誕生日の前日） ２．3 歳以上 6 歳に達する日（誕生日の前日） 月 31 日までの者 以後の最初の 3 月 31 日までの者 以後の最初の 3 月 31 日までの者 ・総医療費の 1 割相当額を自己負担。 ・総医療費の 1 割相当額を自己負担。 ただし、月額上限 44,400 円 ただし、月額上限 12,000 円 市町村名 実施時期 平成 19 年 10 月診療分 浜中町 公費実施 機関番号 自己負担（助成内容） 対象 入院 入院外 90.01.220.4 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.220.3 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.220.2 １．所得制限による道の乳幼児医療の 非該当者における 6 歳に達する日 （誕生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までの者 ２．6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日から 15 歳に達する日以後の 最初の 3 月 31 日までの者 (小学生:入院除く) 自己負担なし 自己負担なし 平成 22 年 10 月診療分 標茶町 平成 20 年 8 月診療分 90.01.221.2 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 弟子屈町 平成 19 年 8 月診療分 90.01.222.0 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 90.01.224.6 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.224.5 6 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について村 が助成することから自己負担なし 92.01.224.4 １．所得制限による道の乳幼児医療の 非該当者における 6 歳に達する日 （誕生日の前日）以後の最初の 3 月 31 日までの者 ２． 【児童・生徒医療費助成事業】 道の乳幼児医療の年齢を、6 歳に 達した日以後の最初の 4 月 1 日か ら１５歳に達する日（誕生日の前 日）以後の最初の 3 月 31 日まで の者まで拡大し、医療費を助成 村が助成することから自己負担なし 村が助成することから自己負担なし 鶴居村 平成 20 年 4 月診療分 市町村名 実施時期 公費実施 機関番号 自己負担（助成内容） 対象 入院 入院外 90.01.229.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.229.4 12 歳に達する日（誕生日の前日）以後 の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.229.3 １．18 歳に達した日(誕生日の前日)以 後の最初の 3 月 31 日までの者 (小学生：入院除く) ２．所得制限による道の「乳幼児医療 給付事業」の非該当者における 18 歳に達する日（誕生日の前日）以 後の最初の 3 月 31 日までの者 自己負担なし 自己負担なし 平成 26 年 4 月診療分 標津町 平成 27 年 4 月診療分 【 湧別町の平成 21 年 10 月診療分までの取扱い 市町村名 旧上湧別町 旧湧別町 実施時期 平成 19 年 8 月診療分 平成 20 年 10 月診療分 公費実施 機関番号 】 対象 自己負担（助成内容） 入院 入院外 90.01.173.5 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.173.4 １．3 歳に達する日（誕生日の前日） の属する月の末日までの者 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 3 歳以上 12 歳に達する日（誕生日 の前日）以後の最初の 3 月 31 日 までの者(小学生:入院外除く) 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 90.01.174.3 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 「北海道の基準」どおり 91.01.174.2 １．12 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 ２．市（町・村）民税非課税世帯の 12 歳に達する日（誕生日の前日） が助成することから自己負担なし 以後の最初の 3 月 31 日までの者 （小学生：入院外除く） 「北海道の基準」の自己負担分について町 が助成することから自己負担なし 92.01.174.1 6 歳に達した日以後の最初の 4 月 1 日 から 12 歳に達する日（誕生日の前日） 以後の最初の 3 月 31 日までにある者 （小学生：入院除く） 課税世帯の者 ・総医療費の 1 割相当額を自己負担 ただし、月額上限 12,000 円 非課税世帯の者 ・自己負担なし 【乳幼児等医療費助成事業実施に伴う留意事項】 １．地方単独事業である乳幼児等医療費助成事業は、表で示した町の受給者であっても下記国保組合以外の国保組合の被保険者については、レセプトでの現物給 付はできず、単独レセプトでの請求となり、従前どおりの取扱い方法になります。 ◇ レセプトでの現物給付請求ができる国保組合 ①北海道歯科医師国保組合（保険者番号 013011） ②北 海 道 薬剤 師 国保 組 合（保険者番号 013029） ③北 海 道 医 師 国 保 組 合（保険者番号 013037） ④北 海 道 建 設 国 保 組 合（保険者番号 013045） ⑤全 国 土 木建 築 国保 組 合（保険者番号 133033） ⑥全国建設工事業国保組合（保険者番号 133298） ２．乳幼児等医療助成事業に係る請求書・明細書等の作成例（記載例）につきましては、別添「請求書・明細書の作成例（医科・歯科・調剤）」を参照ください。
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