みずほ電子債権決済サービス利用者登録変更申請書 （兼BizFAX変更届） 記入要領ならびにご提出書類について （捨印） （１） 左の太枠内に、お届けの住所・会社名を記入のうえご捺印下さい。 みずほ電子債権記録株式会社 御中 申込日付(西暦) 年 月 日 （２） 連絡先の担当者名・電話番号をご記入下さい。 みずほファクター株式会社 御中 （３） 変更日を記入し、今回変更する項目に✔印をつけて下さい。 電子債権買取合同会社 御中 （４） 変更項目（✔印をつけた項目）の変更後内容を１～７の該当欄に記入してください。 【みずほ電子債権決済サービス】に係る届出内容を以下のとおり変更いたします。 ご 記 入 必 須 （ 現 在 の 届 出 ） (変更しない項目の記入は不要です） 利用者ID (10桁) （５） 以下の変更項目については確認書類を提出してください。 実印または届出印 （実印変更は変更前実印） 住所 登記上住所 履歴事項全部証明書 登記上商号(申込人） （個人の場合）住所・氏名 住民票(本籍地の記載のないもの） (個人の場合屋号) 会社名・代表者 履歴事項全部証明書・印鑑証明書 役職・代表者名 実印変更 印鑑証明書 (個人の場合お名前) 連絡先 担当部署/担当者 （ / ) TEL( 変更日 年 □ □ □ □ □ 該 当 に 変更項目 ✔ 印 月 1-① 登記上住所 1-④ 連絡先住所 1-⑦ FAX回線契約者 2 代理人・代理人届出印 5 FAX/WEB利用区分 )－( )－( ) ３．FAX回線種類 ： 届出内容を次の通り変更します。 変更後FAX回線種類 日 □ □ □ □ □ 1-② 登記上商号 1-⑤ 連絡先電話番号 1-⑧ 実印 3 FAX回線種類 6 債権の割引（資金化）の方法 □ □ □ □ □ 1-③ 代表者名 1-⑥ FAX番号 1-⑨ 届出印 4 確認番号 7 振込口座 ＢｉｚＦＡＸサービスの申込手続を ・NTTアナログ回線(一般加入電話) 該 当 に ✔ 印 みずほファクター（株）で代行させて □ ・NTTデジタル回線(ＩＳＤＮ) いただきます □ ・ＮＴＴひかり回線・ＮＴＴ以外の電話会社 ・ＩＰ電話 □ ・インターネットＦＡＸ (注）✔をつけた該当項目のみ以下の記入欄に変更後の内容を記入してください。 １．基本届出内容 ： 届出内容を次の通り変更します。 ４．確認番号 ： 届出内容を次の通り変更します。 ⑧実印 フリガナ ①登記上住所 FAXから WEBへ変更 □ WEBから FAXへ変更 ６．割引(資金化）の方法 ： 届出内容を次の通り変更します。 ⑨届出印 該 当 に ✔ 印 □ (1) 債権の割引(資金化)可能日に全額割引します。（最も早いタイミングに割引する方式） □ (2) □ □ (3) 都度割引(資金化)・譲渡を行います。（必要な時に、都度割引・譲渡を申込む方式） 毎月一定の日に全額割引します。 毎月 （債権の割引（資金化）可能日以外の日を指定する方式） 日 休日の場合 □ □ 前営業日 翌営業日 (4) 債権の割引(資金化)・譲渡は利用しません。（電子債権を全額期日に受け取る方式） 7.振込口座：届出内容を次の通り変更します。 振込開始日 ⑤連絡先電話番号 ☎ （ ） － （ ） － （ ） ⑥連絡先FAX番号 FAX （ ） － （ ） － （ ） 年 月 日 支店コード 支店名 取引種目 ： 届出内容を次の通り変更します。 代理人届出印 フリガナ 銀行コード 銀行名 ⑦FAX回線契約者 変 更 く 後 だ を さ ご い 記 入 ５．FAX/WEB利用区分の変更【該当に✔印】 □ 〒 フリガナ 変 更 ②登記上商号・屋号 後 を ご ③代表者役職 記 フリガナ 入 代表者名 く フリガナ だ 〒 さ ④連絡先住所 い ２．代理人登録 割引（資金化）・譲渡用確認番号 カタカナの 口座名義 □普通預金 □当座預金 口座番号(右詰) 記入例 カ）ミズホデンシ 代理人 役職 [ＭＨＦ使用欄] 氏名 利用者登録申請書付表 送付・不要 添付資料 印鑑証明書 履歴事項全部証明書 納入企業コード 支払企業コード 支払企業名 【郵送先】 〒 100-0005 東京都千代田区丸の内1-6-2 新丸の内センタ-ビルディング みずほファクタ-（株） 手形レス業務部 電債担当 宛 権限者 再鑑 登録 照合 住民票（本籍地の記載のないもの） その他 （ ） コピーを保管してください（みずほファクター(株)より本申請書の内容についてご照会させて頂くことがあります。） みずほ電子債権決済サービス利用者登録変更申請書(1次用) (解約後10年)2015.05
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