平成27年度美郷町地域おこし協力隊応募用紙 島根県美郷町 (ふりがな) 氏 名 性 別 男性 ・ 女性 生年月日 年 月 日 〒 住所 住 所 連 絡 先 自宅・携帯 FAX 電話 ( ( ) ) ― ― Eメール (ある場合) <□にチェックしてください> □三大都市圏内の都市地域又は地方都市に住んでいる。(条件不利地域でない) 応募条件 確 認 欄 □2年以上地域おこし協力隊の経験があり解職後1年以内である。 (上記の住所要件を満たして協力隊となっていたことが必要です) □普通自動車運転免許をもっている。 □パソコンの操作ができる。 □心身ともに健康で、就任中は地域内に居住し、地域活動等にも積極的に参加する。 <希望する配置先に○印をご記入ください。 第2希望がある場合には、第 1 希望に「1」、第 2 希望に「2」とご記入ください。> 配置希望 応募動機 経歴・職歴 現在の役職 きみだに 〔 〕君谷地域連合自治会 〔 〔 〕株式会社グリーンロードだいわ 〕美郷町商工会 <別紙(様式は任意)を添付してください> 別紙「応募動機」のとおり <履歴書を添付してください> 別紙「履歴書」のとおり <上記項目以外で伝えておきたいことがあればご記入ください> 備 考 差支えなければ何で知って応募されたか教えてください→( )
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