戸籍事項証明(謄抄本)等交付申請書 瀬戸内町長 殿 平成 年 月 日 必要とする戸籍 戸 籍 本籍 瀬戸内町大字 1. 戸籍謄本 2. 戸籍抄本 番地 謄本 筆頭者の氏名 (戸籍の始めに書かれている人) 3.除籍 謄 本 抄 本 4.改正原戸籍 生 年 月 日 年 月 日 除籍 抄本が必要な人の 氏 名 年 月 日 生 年 月 日 6.戸籍附票の写し 本 7.身分証明書 8.受理証明 籍 瀬戸内町大字 必要な人の名前 生 年 月 日 年 月 日 生 年 月 日 平 成 だ れ ( 改正 450円 1通 通 450円 1通 750円 1通 750円 通 通 通 1 通 200円 番地 筆 頭 者 戸 籍 証 明 受 理 証 明 届書記載事項 証明の場合 抄本 1通 年 月 日 通 月 日 届 出 1通 どんな 350円 ) の ( ) 届 通 年 受付 合計 円 窓口に来た人(あなたの住所・氏名) 瀬戸内町 ふりがな 住 所 連絡先(電話)( 戸籍に記載されている人との関係 該当する人を○で囲んでください。 ) 氏 名 本 (役場確認欄) □運転免許証 人 □住基カード □身障者手帳 □健康保険証 □パスポート 確 本人 夫・妻・子・孫・父母・祖父母 その他 □質問 認 □その他( ) その他の人が請求する場合は,該当する□に✓を付け,請求の理由を具体的に記入して下さい。 □職務上の申請(資格名: ) □その他( ) □権利行使・義務履行のため □国又は地方公共団体の機関に提出するため □その他 ※窓口に来た方が、請求者(必要とする人)の代理人または使者である場合に は、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。 □委任状 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □資格証明書 □社員証 □身分証明書 □その他( ) !注意 本人と偽ったり、うその使いみちを示して、戸(除)籍謄本抄本、その他証明書の交付を受けた ときは、刑罰に処せられます。(戸籍法第121条の2) 権限書類
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