必要とする戸籍 窓口に来た人(あなたの住所・氏名) 戸籍事項

戸籍事項証明(謄抄本)等交付申請書
瀬戸内町長 殿
平成 年 月 日
必要とする戸籍
戸 籍
本籍 瀬戸内町大字
1. 戸籍謄本
2. 戸籍抄本
番地
謄本
筆頭者の氏名
(戸籍の始めに書かれている人)
3.除籍
謄 本
抄 本
4.改正原戸籍
生 年 月 日
年 月 日
除籍
抄本が必要な人の
氏 名
年 月 日
生 年 月 日
6.戸籍附票の写し
本
7.身分証明書
8.受理証明
籍 瀬戸内町大字
必要な人の名前
生 年 月 日
年 月 日 生 年 月 日
平 成
だ れ
(
改正
450円
1通
通
450円
1通
750円
1通
750円
通
通
通
1 通
200円
番地
筆 頭 者
戸 籍 証 明
受 理 証 明
届書記載事項
証明の場合
抄本
1通
年 月 日
通
月
日 届 出 1通
どんな
350円
) の (
) 届
通
年
受付
合計
円
窓口に来た人(あなたの住所・氏名)
瀬戸内町
ふりがな
住 所
連絡先(電話)(
戸籍に記載されている人との関係
該当する人を○で囲んでください。
)
氏 名
本
(役場確認欄) □運転免許証
人 □住基カード □身障者手帳
□健康保険証 □パスポート
確
本人 夫・妻・子・孫・父母・祖父母 その他
□質問
認 □その他(
)
その他の人が請求する場合は,該当する□に✓を付け,請求の理由を具体的に記入して下さい。
□職務上の申請(資格名:
)
□その他(
)
□権利行使・義務履行のため
□国又は地方公共団体の機関に提出するため
□その他
※窓口に来た方が、請求者(必要とする人)の代理人または使者である場合に
は、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。
□委任状 □戸籍謄本
□登記事項証明書 □資格証明書 □社員証
□身分証明書
□その他(
)
!注意 本人と偽ったり、うその使いみちを示して、戸(除)籍謄本抄本、その他証明書の交付を受けた
ときは、刑罰に処せられます。(戸籍法第121条の2)
権限書類