雇用されている方用 保護者記入欄 児童名 保育を必要とする証明書（申立書） 児童名 阿久根市長 様 児童名 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 ※太枠の中は雇用主が記入してください。 次のとおり就労もしくは就労内定していることを証明します。 平成 年 月 日 事業所所在地 事 業 所 名 代 表 者 名 電 話 番 号 氏名 住所 勤務 先名 勤務 場所 昭和 ・ 平成 年 月 日 採用（内定） 採用日 仕事内容 ※事務・営業など具体的に記入してください。 就労形態 常勤（正社員）・非常勤・パート・アルバイト・派遣社員・その他（ ） 勤務時間 １日 平均 時間 週 平均 日間 平均 日間 月 土曜 時 分から 時 分まで ※すべて記入してください 変則勤務の場合は，別紙にてシフト表の提出をお願いします。 平日 時 分から 時 分まで 就 （残業等を 含まない就 労規則上の 労 勤務しない曜日 定休 （毎週 曜日） 不定休 （ 週・月 日） 基本給 月給 ・ 日給 ・時給 （ 円） 状 最近３カ 平成 年 月分（実績・見込み） 平成 年 月分（実績・見込み） 平成 年 月分（実績・見込み） 月の勤務 日 日 日 日数 況 育児休業制度 （育児休業等の法律に基づく育児休業制度が） 有 ・ 無 産前産後休暇 平成 年 月 日～ 平成 年 月 日 育児休業 平成 年 月 日～ 平成 年 月 日 備考 【雇用主の方へのお願い】 ●この証明書は，保育所入所の選考等に使用するもの書類となります。お手数ですが上記事項に記入漏れがないよう 証明ください。 ●記載内容を訂正した場合は，必ず訂正印を押印してください。修正液による訂正印は無効となります。 ●事実と相違した場合は，保育所に入所できなくなる場合がありますので，ご注意ください。 ●証明内容につきまして不明な場合は確認させていただくことがありますのでご了承ください。 ●裏面の記入例をご確認のうえ，ご記入ください。 【問い合わせ先】阿久根市役所生きがい対策課（0996-73-1248） 【記入例】 ※確認の上，ご記入ください。 雇用されている方用 保護者記入欄 阿 久 根 児童名 保育を必要とする証明書（申立書） 児童名 阿久根市長 様 児童名 太 郎 Ｈ 23 年 4 月 2 日 生 阿 久 根 次 郎 Ｈ 24 年 8 月 1 日 生 阿 久 根 三 郎 Ｈ 26 年 9 月 25 日 生 ※太枠の中は雇用主が記入してください。 次のとおり就労もしくは就労内定していることを証明します。 事業所所在地 平成２７年１２月 １日 阿久根市鶴見町○○番地 事 業 所 名 (株)○○会社 代 表 者 名 阿久根 ○○ 電 話 番 号 0996－72－○○○○ ○ ○ 会 社 氏名 阿久根 一郎（保護者の名前） 住所 阿久根市赤瀬川○○番地（保護者の現住所） 勤務 (株)○○会社 先名 勤務 阿久根市鶴見町○○番地 場所 昭和 ・ 平成 ２８年 ４月 １日 採用（内定） 採用日 仕事内容 一般事務全般 ※事務・営業など具体的に記入してください。 就労形態 常勤（正社員）・非常勤・パート・アルバイト・派遣社員・その他（ ） 勤務時間 １日 平均 ８ 時間 週 平均 ６ 日間 平均 ２４ 日間 月 土曜 ８時 ００分から １２時 ００分まで ※すべて記入してください 変則勤務の場合は，別紙にてシフト表の提出をお願いします。 平日 ８時 ００分から １７時 ００分まで 就 （残業等を 含まない就 労規則上の 労 勤務しない曜日 定休 （毎週 日 曜日）（祝日）不定休 （ 週・月 日） 基本給 月給 ・ 日給 ・時給 （ 100,000 円） 状 最近３カ 平成２８年４月分（実績・見込み） 平成２８年５月分（実績・見込み） 平成２８年６月分（実績・見込み） 月の勤務 24 24 24 日 日 日 日数 況 育児休業制度 （育児休業等の法律に基づく育児休業制度が） 有 ・ 無 産前産後休暇 平成 年 月 日～ 平成 年 月 日 育児休業 平成 年 月 日～ 平成 年 月 日 備考 就労されている方は，実績に丸をつ けて勤務日数を記入してください 産休中・育休中の場合は 記入ください 【雇用主の方へのお願い】 ●この証明書は，保育所入所の選考等に使用するもの書類となります。お手数ですが上記事項に記入漏れがないよう 証明ください。 ●記載内容を訂正した場合は，必ず訂正印を押印してください。修正液による訂正印は無効となります。 ●事実と相違した場合は，保育所に入所できなくなる場合がありますので，ご注意ください。 ●証明内容につきまして不明な場合は確認させていただくことがありますのでご了承ください。 【問い合わせ先】阿久根市役所生きがい対策課（0996-73-1248）
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