★入園後，１か月以内に復職し，２週間以内に
子ども政策課へ提出してください。
★この証明書は必ず雇用主が記入してください。
児童名：
調布市長　あて
復　職　証　明　書
保育園名：
歳児クラス在園
所 調布市　町　丁目　番地　住
保 護 者
氏　名
所
在
続
柄
地
勤 務 先
名
復
勤
職
年
務
称
月
日
日 平成　年　月　日復職
数 １か月　日
～
金午 前 ・ 午 後
時
分 ～ 午 前 ・ 午 後
時
分
土
午 前 ・ 午 後
時
分 ～ 午 前 ・ 午 後
時
分
日・祝日等 午 前 ・ 午 後
時
分 ～ 午 前 ・ 午 後
時
分
月
勤務時間
(雇用契約
上の時間)
育児時間取得の場合
育児時間取得時の勤務時間　時　分　～　時　分
(育児休業法に基づくものに限る)
期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
勤
休
務
形
態 1.正規の職員・社員　２.常勤パート　３.臨時　４.その他（ ）
日 （該当日に○） 月　火　水　木　金　土　日　不定期　（月に　日）
上記のとおり復職していることを証明します。
平成　年　月　日　調布市長　様
証
明
欄 事業所所在地
印
事業所名　代表者氏名　電話番号
印
担当者名　※勤務時間は，雇用契約上の時間を記載してください。
※育児時間を取得している場合は，「育児時間取得の場合」欄にも御記入ください。
※本証明は，復職後に証明していただくものです。復職年月日は，復職した日を記載し，
予定については記入しないでください。
＜問合せ＞
調布市子ども生活部 子ども政策課保育・幼稚園係
電話０４２－４８１－７１３２～４

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