第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」を開催平成27年6月審査

Monthly KIKIN 第 56 巻第 8 号
8
August 2015
トピックス①
第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」
を開催
トピックス②
平成 27 年６月審査委員改選の状況等
特集1
平成26年度診療報酬等確定状況
（平成26年4月診療分～平成27年3月診療分）
特集2
平成26年度支払基金における審査状況
（平成26年5月審査分～平成27年4月審査分）
特集3
平成26年度特別審査委員会における審査状況
（平成26年5月審査分～平成27年4月審査分）
社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/
特別寄稿
8
Monthly KIKIN 第56巻第8号
「動き出す地域医療構想」
～都道府県の立場から～
青森県健康福祉部長
一戸和成
Aug u st 2 0 1 5
CONTENTS
医療顧問だより
支払基金山形支部医療顧問（医科担当）大内
清則
5
トピックス①
第5回
「保険診療と審査を考えるフォーラム」
を開催
トピックス②
社会保険診療報酬支払基金
基本理念
平成２７年６月審査委員改選の状況等
医学のはなし
顎関節症 ─あごの異常、その原因と治療─
知っておきたい病気の豆知識
私たちの使命
私たちは、国民の皆様に信
頼される専門機関として、
診療報酬の
「適正な審査」と
「迅速な支払」を通じ、国民
の皆様にとって大切な医療
保険制度を支えます。
日本大学歯学部口腔外科学講座准教授
2
連載73回
関和忠信
特集1
6
7
8
平成26年度診療報酬等確定状況
（平成 26 年 4 月診療分～平成 27 年 3 月診療分）
特集2
9
平成26年度支払基金における審査状況
（平成 26 年 5 月審査分～平成 27 年 4 月審査分）
特集3
12
平成26年度特別審査委員会における審査状況
（平成 26 年 5 月審査分～平成 27 年 4 月審査分）
今月の表紙
静岡市役所静岡庁舎本館（静岡県）
Monthly KIKIN 第 56 巻第 8 号
8
August 2015
診療報酬改定（医科）の解説
支部紹介（静岡支部）
保険請求の基礎知識
医療保険等の動き・マンスリーノート
医療費の動向 ─診療報酬等確定状況─
地方自治体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託
支払基金の人事異動
トピックス①
第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」
を開催
トピックス②
平成 27 年６月審査委員改選の状況等
特集1
平成26年度診療報酬等確定状況
（平成26年4月診療分～平成27年3月診療分）
特集2
平成26年度支払基金における審査状況
（平成26年5月審査分～平成27年4月審査分）
特集3
平成26年度特別審査委員会における審査状況
（平成26年5月審査分～平成27年4月審査分）
社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/
インフォメーション
表紙イラスト　関上絵美
昭和 9 年
（1934年）
に建てられ、当
時の洋風建築がそのまま残されてお
り、国の登録文化財に指定されてい
ます。屋上には、
「あおい塔」
と呼ば
れるスペイン風のドームがあり、静
岡のまちのシンボルとなっています。
広告は有料にて掲載しています。広告掲載のお申込み方法は
支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）でご案内しています。
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18
21
22
第５回
名、報道関係
て開催し、９７４名（内訳：一般
理事）、井上等氏（ＮＰＯ法人　がん
８１１名、関係団体
者６名、審査委員等１３１名）の方
支払基金は、７月５日、５回目と
なる「保険診療と審査を考えるフォー
ラム」を広島県広島市中区の「広島
本フォーラムは、医療保険制度に
おける支払基金の役割、審査委員会
の役割などを広く知っていただくこ
とを目的に、一般の方にも公開し
健康保険組合　常務理事）より、そ
れぞれの立場からみた医療保険制度
に関する現状や課題についてコメン
トをいただきました。
パネルディスカッション
「国民皆保険と支払基金の審査」を
テーマとして、コーディネーターに
院　教授／東京女子医科大学　顧
問）、パネリストに基調講演をされた
渡辺俊介氏（国際医療福祉大学大学
おける歯科審査の現状」を、それぞ
度の特色、支払基金の役割、支払基
発表を踏まえて、日本の医療保険制
口氏を迎え、基調講演、パネリスト
行った檜谷氏、二井氏、井上氏、山
島崎氏、土肥氏、パネリスト発表を
檜谷義美氏（広島県医師会　副会
長）
、二井亮氏（広島県歯科医師会　パネリスト発表
れご講演いただきました。
を、森本進氏（同審査委員会副審
査委員長（歯科））より「医療保険に
酬請求書審査委員会副審査委員長
（医科））より「審査で苦悩する諸問題」
土肥博雄氏（広島県社会保険診療報
会保険診療報酬支払基金の役割」を、
島崎謙治氏（政策研究大学院大学
教授）より「国民皆保険における社
基　調　講　演
にご参加いただきました。
26
国際会議場」で開催しました。その
概要について紹介します。
テーマ
「国民皆保険と支払基金の審査」
開催日時
30
平成年７月５日（日）
16
開催場所
：～：
00 27
広島国際会議場　フェニックス
ホール（広島県広島市中区）
13
連合会広島連合会　理事／広島銀行
患者支援ネットワークひろしま　副
理事長）、山口裕三氏（健康保険組合
「保険診療と審査を考えるフォーラム」
を開催
トピックス１
T O PI CS
金の審査等について意見が交わされ
ました。
また、今回は事前に参加者からい
ただいた医療保険、医療制度、審査
支払などに関する質問や会場からの
質問や意見に対して、それぞれパネ
リストからコメントをいただきまし
た。
開催内容の詳細については、本誌
９月号に掲載し、同内容を支払基金
ホームページにも掲載することとし
ています。
6
月刊基金 August 2015
月審査委員改選の状況等
委員を委嘱しました。（図）
剤）と同数の４６２０名の審査
今回の改選では、平成年度
審査委員定数（医科・歯科・調
２　審査委員の委嘱状況
図り、整合性のとれた審査が行
国の審査委員会が相互に連携を
医療顧問は、効率的で質の高
い審査を実現するとともに、全
３　医療顧問の採用状況
われるよう、審査に関する、本
部および支部審査委員会間相互
の連絡調整、外部関係者との協
歯科医師会、薬剤師会）、
います。
を行う審査委員として配置して
議、職員の指導・助言等の業務
保険者団体（全国健康保険
今回の審査委員の改選に
あたり、三師会（医師会、
協会、健康保険組合連合会、
本年７月１日現在では、支
部１２７名を採用しています。
共済組合）の皆様をはじめ、
再任
83.9%
再任
90.1%
3,726 名
753 名
141 名
平成年
支払基金では、保険医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を
行うため、都道府県各支部に社会保険診療報酬請求書審査委員会を設置し、
医師、歯科医師および薬剤師を審査委員として委嘱しています。
審査委員の任期は、厚生労働省令によって２年と定められています。今般、
本年５月末日をもって審査委員の任期が満了となりましたので、６月１日
付けをもって委嘱を行いました。その状況についてお知らせします。
１　審査委員の選任方法
審査委員は、
「社会保険診療
報酬請求書審査委員会審査委員
選任基準」に基づき、診療担当
者を代表する者、保険者を代表
する者については、所属される
各関係団体からの推薦により、
また、学識経験者については、
支払基金の「学識経験者審査委
員選考協議会」における協議の
結果を踏まえ、
それぞれ選任し、
各支部の支部長が委嘱していま
す。
ご協力いただいた関係者の
年齢構成
平均年数３年
平均年数 9 年
経験年数の状況
6 年以上
10 年未満
22.9%
再任
89.7%
※調剤について
は、平成23 年
6月から審査委
員として委嘱
開始のため
6 年以上
10 年未満
20.8% 平均年数６年
6 年未満
100%
6 年未満
53.4%
10 年以上
25.8%
6 年未満
37.3%
10 年以上
39.8%
平均年齢 54 歳
平均年齢 57 歳
平均年齢 60 歳
60 歳未満
73.1%
60 歳未満
63.7%
60 歳以上
70 歳未満
33.9%
60 歳未満
46.9%
60 歳以上
70 歳未満
47.9%
【歯科】
新任
16.1%
70 歳以上
0.7%
60 歳以上
70 歳未満
26.2%
70 歳以上
2.4%
70 歳以上
5.2%
新任
9.9%
【調剤】
【医科】
新任
10.3%
新任・再任状況
月刊基金 August 2015
7
審査委員の委嘱状況（平成 27 年６月１日現在）
図
27
方々に、お礼申し上げます。
46
TOPICS
2
6
27
トピックス
特集
1
年３月診療分）
27
確定金額の状況（表２）
26
26
）
11
平成26年度
1
診療報酬等
確定状況
26
（平成年４月診療分〜平成
2
9
確定件数の状況（表
％の増加で
1
平成年度確定金額は、総計で
兆 1481 億円（月平均
・
8
9290 億円）となっており、対
前年度伸び率は
2
平成年度確定件数は、総計で
億 7631 万件（月平均
％の増加です。
6
8136 万件）
、対前年度伸び率
2
・
す。
7
は
また、診療種別でみると、医科
は億 3192 万件（前年度対比
2·5％増加）
、歯科は兆 298
1
1
1
5
また、診療種別でみると、医科
は兆 8811 億円（前年度対比
億円（同 4·0 ％増加）
、調剤は
兆 627億円（同 3·4 ％増
2
1·7％増加）
、歯科は億2424
億 1937 万件（同 3·7％増
万件（同 4·0 ％増加）
、調剤は
加）です。
加）です。
表
3
確定件数の状況
件数（千件）
17 年度
18 年度
19 年度
20 年度
21 年度
22 年度
23 年度
24 年度
25 年度
26 年度
総　計
824,646
(710,680)
846,640
(733,749)
862,473
(747,749)
830,016
(760,806)
859,401
(764,750)
887,402
(779,578)
911,621
(791,280)
939,241
(802,564)
951,243
(805,392)
976,313
(823,014)
医　科
490,678
(418,482)
498,439
(427,940)
503,693
(432,946)
476,926
(435,757)
490,573
(435,881)
499,035
(438,251)
508,776
(441,648)
520,396
(445,066)
523,249
(443,553)
531,925
(448,812)
歯　科
104,288
(98,252)
105,677
(99,564)
106,280
(100,121)
105,795
(101,623)
107,550
(101,031)
109,714
(102,012)
113,172
(104,291)
116,039
(105,603)
119,433
(107,846)
124,241
(111,803)
調　剤
229,327
(193,843)
242,183
(206,130)
252,128
(214,555)
246,949
(223,281)
260,886
(227,681)
278,207
(239,142)
289,175
(245,149)
302,233
(251,679)
307,907
(253,748)
319,371
(262,117)
17 年度
18 年度
19 年度
20 年度
21 年度
22 年度
23 年度
24 年度
25 年度
26 年度
対前年度伸び率 (%)
1.8
(2.4)
0.8
(1.5)
2.4
(2.6)
3.7
(4.2)
総　計
医　科
歯　科
調　剤
2.7
(3.2)
1.6
(2.3)
1.3
(1.3)
5.6
(6.3)
1.9
(1.9)
1.1
(1.2)
0.6
(0.6)
4.1
(4.1)
-3.8
(1.7)
-5.3
(0.6)
-0.5
(1.5)
-2.1
(4.1)
3.5
(0.5)
2.9
(0.0)
1.7
(-0.6)
5.6
(2.0)
3.3
(1.9)
1.7
(0.5)
2.0
(1.0)
6.6
(5.0)
2.7
(1.5)
2.0
(0.8)
3.2
(2.2)
3.9
(2.5)
3.0
(1.4)
2.3
(0.8)
2.5
(1.3)
4.5
(2.7)
1.3
(0.4)
0.5
(-0.3)
2.9
(2.1)
1.9
(0.8)
2.6
(2.2)
1.7
(1.2)
4.0
(3.7)
3.7
(3.3)
注１　「総計」欄には、訪問看護療養費を含む。注２　括弧書きの数値は、医療保険分の数値の再掲である。
表
2
確定金額の状況
金額（百万円）
17 年度
18 年度
10,289,722
(6,932,643)
総　計
医　科
19 年度
20 年度
医　科
歯　科
調　剤
1.8
(2.7)
1.0
(2.1)
0.3
(0.6)
7.5
(8.3)
18 年度
-0.6
(0.9)
-0.4
(1.1)
-2.7
(-2.2)
3.2
(4.6)
10,847,786
(8,538,121)
11,148,113
(8,786,209)
955,274
(863,443)
944,916
(890,191)
937,028
(871,110)
952,815
(878,212)
974,518
(894,641)
984,428
(899,801)
990,552
(903,842)
1,029,825
(940,625)
19 年度
3.6
(5.0)
3.2
(5.0)
0.0
(0.3)
8.5
(9.4)
6,699,885
(5,378,811)
1,505,908
(1,255,048)
20 年度
-12.1
(3.4)
-14.0
(2.9)
-1.1
(3.1)
-8.2
(6.3)
6,916,074
(5,488,040)
7,252,276
(5,707,905)
1,626,967
(1,330,551)
1,718,322
(1,388,627)
21 年度
22 年度
3.5
(2.2)
3.2
(2.0)
-0.8
(-2.1)
8.0
(6.0)
4.6
(3.7)
4.9
(4.0)
1.7
(0.8)
5.6
(4.4)
7,411,309
(5,794,687)
1,855,142
(1,481,180)
23 年度
3.1
(2.4)
2.2
(1.5)
2.3
(1.9)
8.0
(6.7)
7,577,126
(5,911,093)
7,692,412
(5,990,785)
月刊基金 August 2015
7,881,104
(6,148,445)
1,895,866
(1,502,498)
1,995,180
(1,571,633)
2,062,705
(1,623,597)
24 年度
25 年度
26 年度
2.1
(1.7)
2.2
(2.0)
1.0
(0.6)
2.2
(1.4)
注１　「総計」欄には、訪問看護療養費を含む。　注２　括弧書きの数値は、医療保険分の数値の再掲である。
9
26 年度
10,624,999
(8,384,556)
1,640,744
(1,180,691)
17 年度
25 年度
10,407,073
(8,241,540)
1,511,511
(1,079,704)
総　計
24 年度
10,089,491
(8,046,398)
1,465,041
(1,032,285)
対前年度伸び率 (%)
23 年度
9,644,555
(7,761,791)
7,792,254
(5,227,115)
955,145
(860,971)
22 年度
9,314,597
(7,597,213)
7,550,383
(4,978,365)
981,543
(880,227)
21 年度
10,593,255
(7,344,213)
7,581,331
(4,924,065)
歯　科
調　剤
10,226,815
(6,992,889)
2.1
(1.8)
1.5
(1.3)
0.6
(0.4)
5.2
(4.6)
2.8
(2.9)
2.5
(2.6)
4.0
(4.1)
3.4
(3.3)
向的に医療保険および各法が増加して
年間の管掌別、制度別の確定件数
の推移をみると、船員保険を除いて傾
の増加です。
調剤における回当たり点数は
686 点であり、伸び率は・％
1
1
年度
協会けんぽ
船員保険
共済組合
1
0
2
4
5
管掌別、制度別の確定件数および確定金額の状況
管掌別
管掌別、
制度別の確定件数
および確定金額の状況（表）
1
1
3
の増加です。
％の増加です。
2
3
10
歯科計における日当たり点数は
651 点であり、伸び率は・％
います。各法の増加については、公費
4
・
医科入院外における件当たり点数
は 1066 点であり、伸び率は・
％の増加です。
歯科計における件当たり点数は
1187 点であり、伸び率は・
1
医科入院における件当たり点数は
万 7947 点であり、伸び率は
負担医療を実施している地方自治体か
らの地方単独事業に係る委託が増加し
ていること、生活保護受給者が増加し
年
・
倍の規模と
0
2
ていることによる影響と考えられま
・
2
す。特に、生活保護について平成
倍、確定金額で約
8
1 17
1
0
4
度と比較した場合、確定件数で約
0
％の増加です。
1
0
4
1
1
1
2
なっています。
61
調剤における件当たり点数は
855 点であり、伸び率は・％
9
の減少です。
46
3
医科入院における件当たり日数は
・日であり、伸び率は・％の
1
4
1
4
減少です。
3
診療諸率の状況
（医療保険）
（表）
表
1
1
医科入院外における件当たり日数
は・日であり、伸び率は・％
1
の減少です。
6
82
4
診療諸率として概ね医療費の単価と
みなせる日当たり点数の推移と医療
0
歯科計における件当たり日数は
・日であり、伸び率は・％の
1
1
保険の対前年度比（伸び率）をみると、
・
減少です。
調剤における件当たり回数は・
回であり、伸び率は・％の減少
です。
25
2
1
日当たり点数は
2
医科入院における
1
4992 点であり、伸び率は
7
％の増加です。
医科入院外における日当たり点数
は 730 点であり、伸び率は・
％の増加です。
1
（件数）
健保組合
各法合計
医療保険合計
生活保護（再掲）
総計
千件
千件
千件
千件
千件
千件
千件
千件
平成 17 年度
336,326
1,531
91,683
281,140
710,680
49,464
32,388
824,646
平成 18 年度
347,357
1,522
92,982
291,889
733,749
52,081
31,592
846,640
平成 19 年度
354,568
1,502
92,927
298,753
747,749
56,929
32,601
862,473
平成 20 年度
359,792
1,483
93,674
305,858
760,806
69,087
33,980
830,016
平成 21 年度
361,926
1,462
94,799
306,563
764,750
94,642
37,202
859,401
平成 22 年度
369,404
1,418
98,129
310,628
779,578
107,822
39,498
887,402
平成 23 年度
375,447
1,393
100,260
314,180
791,280
120,341
42,186
911,621
平成 24 年度
381,964
1,387
100,245
318,968
802,564
136,678
43,975
939,241
平成 25 年度
388,031
1,361
99,025
316,975
805,392
145,852
45,055
951,243
平成 26 年度
400,625
1,351
99,660
321,378
823,014
153,299
46,103
976,313
103.2
99.3
100.6
101.4
102.2
105.1
102.3
102.6
対前年度比 (%)
注１　総計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。　注２　総計欄には、老人保健分が含まれている。　注３　各法合計欄には、審査のみ取扱分が含まれている。　注４　協会けんぽ欄には、政管健保分が含まれている。
（金額）
各法合計
管掌別
協会けんぽ
船員保険
共済組合
健保組合
医療保険合計
生活保護（再掲）
注１　総計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。注２　総計欄には、老人保健分が含まれている。
年度
注３　各法合計欄には、審査のみ取扱分が含まれている。
注４　協会けんぽ欄には、政管健保分が含まれている。
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
百万円
総計
百万円
平成 17 年度
3,473,813
20,102
852,432
2,586,296
6,932,643
1,538,689
1,332,054
10,289,722
平成 18 年度
3,509,484
19,403
843,336
2,620,667
6,992,889
1,550,554
1,331,803
10,226,815
平成 19 年度
3,715,744
20,205
861,248
2,747,017
7,344,213
1,617,858
1,298,503
10,593,255
平成 20 年度
3,834,364
20,341
884,116
2,858,392
7,597,213
1,707,496
1,343,604
9,314,597
平成 21 年度
3,918,230
20,148
904,776
2,918,638
7,761,791
1,882,209
1,448,473
9,644,555
平成 22 年度
4,069,183
18,907
951,664
3,006,644
8,046,398
2,043,038
1,557,121
10,089,491
平成 23 年度
4,166,080
19,189
981,330
3,074,941
8,241,540
2,165,548
1,631,290
10,407,073
平成 24 年度
4,255,523
19,036
981,412
3,128,585
8,384,556
2,240,461
1,663,997
10,624,999
平成 25 年度
4,383,527
18,621
982,242
3,153,731
8,538,121
2,309,674
1,695,751
10,847,786
平成 26 年度
4,556,680
18,488
992,583
3,218,458
8,786,209
2,361,905
1,719,349
11,148,113
104.0
99.3
101.1
102.1
102.9
102.3
101.4
102.8
対前年度比 (%)
注１　総計欄は、食事・生活療養費を含む金額とその対比である。　注２　総計欄には、老人保健分が含まれている。
注３　協会けんぽ欄には、政管健保分が含まれている。
月刊基金 August 2015
10
表
4
診療諸率の状況（医療保険）
（１）１日（回）
当たり点数
医科入院
年度
医科入院外
歯科計
調剤
（４月診療分～
３月診療分）
１日当たり点数
伸び率
１日当たり点数
伸び率
１日当たり点数
伸び率
１回当たり点数
伸び率
平成 17 年度
点
3,424
％
3.5
点
628
％
2.6
点
584
％
0.1
点
545
％
5.2
平成 18 年度
3,539
3.4
623
-0.8
575
-1.4
540
-0.9
平成 19 年度
3,702
4.6
637
2.2
582
1.3
573
6.1
平成 20 年度
3,859
4.3
650
2.1
601
3.1
592
3.3
平成 21 年度
4,021
4.2
672
3.4
600
-0.1
626
5.7
平成 22 年度
4,363
8.5
675
0.5
611
1.9
621
-0.8
平成 23 年度
4,509
3.4
688
1.9
619
1.4
651
4.8
平成 24 年度
4,737
5.1
697
1.3
632
2.1
651
-0.0
平成 25 年度
4,861
2.6
715
2.6
636
0.5
683
4.9
平成 26 年度
4,992
2.7
730
2.1
651
2.5
686
0.4
（注）1 日当たり点数とは、医科（歯科）点数と食事・生活療養費医科（歯科）点数換算後の合計点数を医科（歯科）の日数で除したものである。
（２）１件当たり点数
年度
（４月診療分～
３月診療分）
医科入院
１件当たり点数
医科入院外
伸び率
１件当たり点数
歯科計
伸び率
１件当たり点数
調剤
伸び率
１件当たり点数
伸び率
平成 17 年度
点
37,117
％
2.0
点
1,030
％
0.6
点
1,274
％
-2.1
点
744
％
3.6
平成 18 年度
37,421
0.8
1,007
-2.2
1,228
-3.6
731
-1.8
平成 19 年度
38,992
4.2
1,014
0.7
1,223
-0.4
766
4.9
平成 20 年度
40,466
3.8
1,018
0.4
1,238
1.2
781
1.9
平成 21 年度
41,614
2.8
1,033
1.4
1,219
-1.6
812
4.0
平成 22 年度
44,363
6.6
1,039
0.5
1,216
-0.2
806
-0.7
平成 23 年度
45,144
1.8
1,044
0.5
1,208
-0.7
837
3.8
平成 24 年度
46,667
3.4
1,039
-0.5
1,200
-0.6
826
-1.3
平成 25 年度
47,362
1.5
1,053
1.3
1,182
-1.5
857
3.8
平成 26 年度
47,947
1.2
1,066
1.2
1,187
0.4
855
-0.2
（注）1 件当たり点数とは、医科（歯科）点数と食事・生活療養費医科（歯科）点数換算後の合計点数を医科（歯科）の件数で除したものである。
（３）１件当たり日（回）
数
年度
（４月診療分～
３月診療分）
11
医科入院
１件当たり日数
医科入院外
伸び率
１件当たり日数
歯科計
伸び率
１件当たり日数
調剤
伸び率
１件当たり回数
伸び率
平成 17 年度
日
10.84
％
-1.5
日
1.64
％
-2.0
日
2.18
％
-2.2
回
1.37
％
-1.6
平成 18 年度
10.57
-2.5
1.62
-1.4
2.14
-2.2
1.35
-0.9
平成 19 年度
10.53
-0.4
1.59
-1.5
2.10
-1.6
1.34
-1.1
平成 20 年度
10.48
-0.5
1.57
-1.6
2.06
-1.8
1.32
-1.3
平成 21 年度
10.35
-1.3
1.54
-1.9
2.03
-1.5
1.30
-1.7
平成 22 年度
10.17
-1.7
1.54
0.1
1.99
-2.1
1.30
0.1
平成 23 年度
10.01
-1.5
1.52
-1.3
1.95
-2.0
1.29
-1.0
平成 24 年度
9.85
-1.6
1.49
-1.8
1.90
-2.7
1.27
-1.3
平成 25 年度
9.74
-1.1
1.47
-1.2
1.86
-2.0
1.26
-1.1
平成 26 年度
9.61
-1.4
1.46
-0.8
1.82
-2.0
1.25
-0.6
月刊基金 August 2015
▲ 0.6
8.0
▲ 3.6
▲ 3.0
（％）
－
30.3
9,707
105.8
4,999
26.1
3.7
4.8
▲ 5.9
▲ 5.3
1,668
18.2
556
2.9
6.8
7.9
4.1
4.8
1.3
60.7
62.4
42.7
43.7
－ ▲ 15.2
▲ 13.7
－
－
1,156
12.6
734
3.9
2.9
4.7
▲ 5.2
▲ 2.7
732
8.0
389
2.0
29.3
31.5
47.4
51.3
424
4.6
345
▲ 22.6 ▲ 32.4
▲ 30.5
139
1.5
4,159
4,479
48.7
300
3.3
159
1.7
▲ 186
1.8 ▲ 23.9
21.8
3.0
4.7
29.2
32.7
－
－ ▲ 10.6
▲ 9.1
－
－
－
－
29.3
－
－
▲ 13.5 ▲ 53.8
▲ 52.6
27.1
▲ 1.0 ▲ 15.0
4.4
235
▲ 9.3 ▲ 24.0
▲ 22.0
19
0.2
30
0.2
…
…
…
…
1,369
14.9
－
－
30.5
32.7
－
－
5,093
55.5
11,042
57.7
55.8
57.5
81.7
82.9
535
5.8
3,473
18.1 ▲ 55.5
▲ 55.0 ▲ 58.3
▲ 58.0
1,608
17.5
15,941
83.3 ▲ 7.8
－
－
41,232
－
▲ 6.8
5.3
6.0
－
4.5
－
－
48
4
生活保護分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
（千点）
－ 140,918,544
（点）
（％）
（％）
（％）
6.7
5.1
0.3
▲ 1.0
▲ 3.0
－
1.5
－
（％）
1.2
－
415,208
29.5
2.7
1.2
▲ 1.8
32.8
34,325
2.4
11.2
9.5
7.2
5.9
76,095
25.8
30,545
2.2
56.7
54.4
27.5
25.9
343,910
117.8
－
－
1.5
0.2
－
－
179,491
61.5
49,603
3.5 ▲ 10.3
▲ 11.4 ▲ 11.2
▲ 11.9
31,296
2.2 ▲ 2.4
23.4
18,307
1.3 ▲ 20.6
10,809
3.7
159,277
534,210
182.9
－
－ ▲ 2.5
▲ 3.7
－
－
25,272
8.7
－
－ ▲ 2.3
▲ 3.5
－
－
11,591
4.0
▲ 17,178
▲ 1.2 ▲ 8.8
▲ 10.0 ▲ 18.4
▲ 19.0
36,863
12.6
－
－ ▲ 4.4
11.4
21.3
▲ 1.6
▲ 2.3
▲ 21.6 ▲ 23.9
▲ 24.5
19.8
24.0
－
▲ 7.0
－
32.7
－
－ ▲ 5.8
－
－
35.7
36,350
2.6 ▲ 5.5
▲ 6.7 ▲ 15.1
▲ 15.7
659
0.2
2,037
0.1
▲ 1.1
200,252
68.6
－
158,565
53.9
750,563
24,449
8.3
41,841
14.2
－
－
2,410,048
▲ 6.8
－
－
▲ 0.4
1.2
▲ 0.0
289,454
20.5 ▲ 6.0
▲ 7.4
▲ 1.5
▲ 2.7
659,865
46.8 ▲ 5.1
▲ 6.5
▲ 3.6
▲ 4.7
－
0.2
－
53.3
－
3 29
10
4
96
2
15
万点当たりの査
1
43
増減率は・％の増加、縦覧点検分は
5
2
億 1589 万点、対前年増減率は・
28
5
％の増加です。請求
万点当たりの査定点
2
7
1
定点数は・点であり、このうち単月
24
0
点検分に係る請求
3
1
26 7
数は・点、突合点検分は・点、縦
56
4
覧点検分は・点です。
6
1
27
6
また、平成年度の電子レセプトに係
るコンピュータチェックを契機とした査
1
定は、査定点数全体の・％であり、
対前年度差は・ポイント増加してい
2
ます。
（）保険者等の申出による
調整について
保険者再審査分について
3
1
①
医科歯科計における処理件数は
506 万件、対前年増減率は・％の
6
増加です。処理件数の内訳をみると、原
5
6
審どおりは 334 万件、対前年増減率
1
は・％の増加、査定件数は 164 万
8
％の減少、
万件に対
1
－
件、対前年増減率は・
3
7
か月前平均の原審査請求
25
～
する査定件数は・件です。査定点数
5
億 2838 万点、対前年増減率は
7
30.7
1.1
は
5
か月前平均の原
4
0
～
万点に対する査定点数は・
1
7
・％の減少、
審査請求
点です。
3
－ ▲ 5.6
31.8
2
35
2
万件当たり
95,478
104,115
0.2
3
億 2813 万点、対前年
▲ 5.6
23.0
0
5
月審査分）
38.0
68,395
件、縦覧点検分は・件です。
111,096
26
の査定件数は 121・件であり、この
243.9
96,624
6
うち単月点検分に係る請求
718,029
4
0
の査定件数は・件、突合点検分は・
34.1
9
6
査定点数は億 1693 万点であり、
このうち単月点検分は億 7291 万
480,078
68
点、対前年増減率は・％の増加、突
302.6
合点検分は
890,748
▲ 3.7
1
万件当たり
（件）
29,438,841
対前年増減率
請求 1 万点
1 万件
請求 1 万点
当たり点数件数請求
当たり件数点数当たり点数
点数
99
26
月審査分～平成年
－
406
1.2 ▲ 10.8
－
１兆 2361 億点、対前年増減率は・
－
2
％の増加です。
－
61.9
1
査定件数は 801 万件であり、この
うち単月点検分は 633 万件、対前年
10.4
増減率は・％の増加、突合点検分は
8.5
59.2
1
27
万件、対前年増減率は・％の増加、
－
－
5
万件、対前年増減率は
－
－
縦覧点検分は
5.0
10.3
・％の増加です。請求
459
944
26
）
－
、図
249
6
26
、図
9.6
34.6
1
26
表
882
3,184
2
年度
（平成年
5,803
1
（
133.6
億 5856 万件、対前年
12,257
4
⇧
－
6.9
－ ▲ 1.1
－ 1,914,807
（％）
平成
（％）
年度の支払基金における審査状況について、概要を紹介します。
（％）
支払基金における審査状況
請求 1 万点
当たり点数
（点）
平成
点数
（千点）
総括
917,262
請求 1 万件
当たり件数
件数
特集 2
（１）原審査について
（件）
（件）
対前年増減率
請求 1 万点
当たり点数
点数
平成年度（平成年月～平成
年月審査分）の医科歯科計における
船員保険分
請求 1 万件
当たり件数
件数
請求件数は
増減率は・％の増加、請求点数は
平成26年5月審査分～平成27年4月審査分
9
6
月刊基金 August 2015
12
1
支払基金における審査状況（総括）平成26年度
全管掌分
処理区分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
請求
原審査
658,561,254
査定
（件）
協会けんぽ分
対前年増減率
請求 1 万点
1 万件
請求 1 万点
当たり点数件数請求
当たり件数点数当たり点数
点数
（千点）
－ 1,236,140,224
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
－
2.1
－
2.6
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
（件）
－ 274,163,470
請求 1 万点
当たり点数
点数
（千点）
－ 478,553,085
対前年増減率
件数
請求 1 万件
当たり件数
点数
請求 1 万点
当たり点数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
10.2
7.4
5.9
2.4
▲ 0.1
－
8,008,860
121.6
3,516,934
28.5
9.1
6.9
4.8
2.1
3,216,538
117.3
1,334,568
27.9
2.6
－
3.4
－
単月点検分
6,334,146
96.2
2,972,907
24.0
6.0
3.9
2.3
▲ 0.3
2,556,974
93.3
1,135,078
23.7
6.9
4.1
3.3
突合点検分
990,716
15.0
328,133
2.7
9.4
7.2
9.6
6.8
389,256
14.2
121,138
2.5
11.6
8.7
10.5
6.9
縦覧点検分
683,998
10.4
215,894
1.7
48.4
45.4
43.5
39.9
270,308
9.9
78,351
1.6
52.5
48.6
49.5
44.5
－
－
22.6
21.0
－
－
▲ 7.9 ▲ 5.4
▲ 7.4
保険者
再審査
原審どおり
3,339,186
51.4
－
6.6
5.8
－
－
1,354,194
50.2
－
査定
1,644,461
25.3
528,383
4.3 ▲ 8.1
▲ 8.8
▲ 7.0
▲ 8.3
968,070
35.9
332,358
単月点検分
948,041
14.6
299,834
2.5 ▲ 0.0
▲ 0.8
4.8
3.4
511,952
19.0
165,731
3.5
縦覧点検分
696,420
10.7
228,549
1.9 ▲ 17.3
▲ 17.9 ▲ 19.0
▲ 20.1
456,118
16.9
166,628
3.6 ▲ 13.4
審査返戻
7.1 ▲ 6.6
0.4
10.3
7.9
▲ 14.5 ▲ 17.1
▲ 1.0
▲ 18.9
▲ 3.1
73,742
1.1
1,243,914
10.2
8.8
8.0
6.0
4.5
45,864
1.7
767,537
16.4
4.8
3.3 ▲ 1.0
5,057,389
77.9
－
－
1.3
0.6
－
－
2,368,128
87.8
－
－
8.4
6.9
－
原審どおり
213,966
3.3
－
－
3.1
2.3
－
－
100,656
3.7
－
－
5.7
4.3
－
－
査定
107,843
1.7
▲ 149,030
▲ 5.9 ▲ 12.7
▲ 13.9
45,161
1.7
▲ 64,019
▲ 6.3 ▲ 9.7
▲ 11.6
計
医療機関
計
突合再審査
▲ 1.2 ▲ 5.2
▲ 1.4 ▲ 5.0
－
321,809
5.0
－
－
0.2
▲ 0.6
－
－
145,817
5.4
－
－
2.1
0.8
－
原審どおり
647,236
10.0
－
－ ▲ 6.7
▲ 7.5
－
－
65,027
2.4
－
－
2.2
0.8
－
－
査定
732,511
11.3
264,834
2.2 ▲ 6.2
▲ 6.9 ▲ 16.8
▲ 17.9
411,064
15.2
153,199
▲ 10.3 ▲ 15.4
▲ 17.3
審査返戻
資格返戻等
保　険　者　等　の　申　出　に　よ　る　調　整
（医科歯科計、
全請求者分）
表
6,517
0.1
17,415
17.8
17.0
28.4
26.7
4,132
0.2
9,667
38.4
36.5
40.4
計
1,386,264
21.3
－
－ ▲ 6.4
▲ 7.1
－
－
480,223
17.8
－
－ ▲ 7.4
▲ 8.7
－
－
資格返戻
1,528,893
23.2
3,693,352
29.9 ▲ 6.1
▲ 8.0 ▲ 2.8
▲ 5.2
729,180
26.6
1,482,200
31.0 ▲ 1.8
▲ 4.3 ▲ 0.1
▲ 3.4
事務返戻
251,209
3.8
1,346,201
10.9 ▲ 14.1
▲ 15.8 ▲ 31.9
▲ 16.0 ▲ 45.2
▲ 47.0
その他
504,013
7.7
5,886,213
47.6 ▲ 5.3
－
－
16,348,215
査定・返戻等の合計（点数）
0.1
3.3 ▲ 9.1
－
－
▲ 33.6
150,508
5.5
734,037
15.3 ▲ 13.8
3.2
0.6
189,355
6.9
2,346,456
49.0 ▲ 2.9
－ ▲ 2.3
－
－
－
7,096,003
▲ 7.3
健保組合分
処理区分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
請求
原審査
219,187,261
査定
（件）
（千点）
請求 1 万件
当たり件数
件数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
－
68,248,203
7.3
5.1
3.2
691,460
101.3
－
－
▲ 5.4
－
37.4
9.9
6.3
－ ▲ 4.9
－
共済組合分
対前年増減率
請求 1 万点
1 万件
請求 1 万点
当たり点数件数請求
当たり件数点数当たり点数
点数
0.2
－
－
340,319,514
0.9
2,309,340
105.4
915,237
26.9
8.3
－
1.8
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
（件）
（千点）
対前年増減率
件数
請求 1 万件
当たり件数
点数
請求 1 万点
当たり点数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
281,619
26.9
6.8
6.6
5.6
4.7
2.4
－ 104,828,911
－
0.1
－
0.9
－
単月点検分
1,849,369
84.4
775,670
22.8
5.9
5.0
2.9
1.1
552,918
81.0
238,784
22.8
3.8
3.7
3.4
突合点検分
268,209
12.2
82,176
2.4
8.3
7.3
7.9
6.0
77,919
11.4
24,245
2.3
7.1
7.0
6.2
5.3
縦覧点検分
191,762
8.7
57,390
1.7
38.4
37.1
39.6
37.1
60,623
8.9
18,590
1.8
42.5
42.3
45.6
44.2
1,361,593
62.6
－
－ ▲ 2.5
▲ 1.8
－
－
269,329
39.6
－
－ ▲ 4.1
▲ 2.7
－
－
411,661
18.9
123,368
3.7 ▲ 9.3
▲ 8.6 ▲ 8.3
▲ 8.4
78,996
11.6
20,975
2.0 ▲ 15.7
▲ 14.5 ▲ 14.0
▲ 13.5
単月点検分
265,453
12.2
85,936
2.6
2.5
3.3 ▲ 0.2
▲ 0.2
55,599
8.2
15,501
1.5 ▲ 10.5
▲ 9.2 ▲ 8.4
▲ 7.9
縦覧点検分
146,208
6.7
37,432
1.1 ▲ 25.0
▲ 24.4 ▲ 22.9
▲ 22.9
23,397
3.4
5,475
0.5 ▲ 26.0
▲ 25.0 ▲ 26.7
▲ 26.3
原審どおり
再審査
保険者
審査返戻
13,610
0.6
257,640
15.5
16.3
18.9
18.8
2,916
0.4
51,448
2.0
3.5
18.6
19.3
1,786,864
82.2
－
－ ▲ 4.0
▲ 3.4
－
－
351,241
51.7
－
－ ▲ 7.0
▲ 5.6
－
－
原審どおり
66,763
3.1
－
－
3.0
－
－
18,514
2.7
－
－
2.6
－
－
査定
29,269
1.3
▲ 35,952
▲ 3.9 ▲ 14.4
▲ 14.4
8,513
1.3
▲ 11,274
▲ 1.4 ▲ 8.6
▲ 8.1
計
医療機関
計
突合再審査
資格返戻等
保　険　者　等　の　申　出　に　よ　る　調　整
査定
7.7
2.3
▲ 1.1 ▲ 4.6
4.9
1.1
▲ 1.1 ▲ 2.9
96,032
4.4
－
－
0.1
0.8
－
－
27,027
4.0
－
－ ▲ 0.2
1.3
－
－
原審どおり
427,415
19.7
－
－ ▲ 7.4
▲ 6.7
－
－
54,718
8.1
－
－ ▲ 14.2
▲ 13.0
－
－
査定
177,001
8.1
61,039
3.0 ▲ 19.1
▲ 19.1
36,624
5.4
12,810
1.2 ▲ 14.6
▲ 13.4 ▲ 27.5
▲ 27.1
1,343
0.1
4,610
0.1 ▲ 9.2
▲ 8.6
13.0
12.9
358
0.1
1,060
0.1 ▲ 9.1
▲ 7.8
30.4
計
605,759
27.9
－
－ ▲ 4.8
▲ 4.1
－
－
91,700
13.5
－
－ ▲ 14.3
▲ 13.1
－
－
資格返戻
440,403
20.1
978,094
28.7 ▲ 15.9
▲ 16.6 ▲ 10.6
▲ 12.2
178,514
26.2
366,143
34.9 ▲ 5.8
▲ 5.9
0.0
▲ 0.9
事務返戻
61,338
2.8
225,698
6.6 ▲ 17.9
▲ 18.6 ▲ 6.1
▲ 7.8
12,019
1.8
69,487
6.6 ▲ 7.9
▲ 8.0
0.7
▲ 0.2
その他
160,077
7.3
1,295,863
38.1 ▲ 6.8
▲ 7.6 ▲ 6.6
▲ 8.3
46,244
6.8
448,414
42.8 ▲ 3.5
▲ 3.6
2.9
1.9
－
－
3,825,596
－ ▲ 3.9
－
－
－
1,240,682
－
2.4
－
審査返戻
査定・返戻等の合計（点数）
1.8
－
2.3
－
－
－
31.1
［用語の説明］
注１：「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、原審査請求件数（点数）に対するものである。ただし、再審査の「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、5 ～ 7 か月前平均原審査請求件数（点数）に対するものである。
２：「査定・返戻等の合計（点数）」は、原審査査定および保険者等の申出による調整の点数の合計である。
原審査
原
審
査
欄
原審査査定のうち、単月単位（明細書１件単位）の審査によるもの
査定（突合点検分）
原審査査定のうち、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合した審査によるもの（調剤報酬明細書に係る原審査査定を含む）
査定（縦覧点検分）
原審査査定のうち、複数月単位の審査によるもの（入院明細書と入院外明細書を照合した審査（入外点検）の原審査査定を含む）
再審査
保
険
者
等
の
申
出
に
よ
る
調
整
欄
再
審
査
欄
医療機関から請求があった診療報酬明細書に対する審査
査定（単月点検分）
原審どおり
査定
原審査後の診療報酬明細書に、保険者または医療機関が再度の審査を申し出たものに対する審査
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関からの申出に対し原審査のとおりとしたもの
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関からの申出により査定したもの
査定（単月点検分）
保険者からの申出により査定したもののうち、単月単位（明細書１件単位）の審査によるもの
査定（縦覧点検分）
保険者からの申出により査定したもののうち、複数月単位の審査によるもの
審査返戻
再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
突
合
再
審
査
欄
突合再審査
保険者が診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合し、再度の審査を申し出たものに対する審査
原審どおり
突合再審査の結果、保険者からの申出に対し原審査のとおりとしたもの
審査返戻
突合再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
資
格
返
戻
等
欄
資格返戻
保険者から受給資格がないとの申出があり、医療機関に返戻照会したもの
事務返戻
保険者からの申出のうち、事務内容について医療機関に返戻照会したもの
査定
その他
［記号の説明］
突合再審査の結果、保険者からの申出により査定したもの
医療機関からの取り下げ依頼等によるもの
「－」は掲げる計数がないもの、
「０」
は表示単位に満たないもの、
「▲」
は負数のもの、
「…」
は対前年増減率で乖離があるもの
13
月刊基金 August 2015
億 9983 万点、
万件、対前年増減率は
さらに再審査査定を単月点検分と縦覧
点検分に分けてみると、単月点検分で
は、査定件数は
横ばい、査定点数は
万
対前年増減率は・％の増加です。一
方、縦覧点検分では、査定件数は
件、対前年増減率は・％の減少、査
減少、事務返戻は
）について
万件、対前年増減率
は・％の減少です。
（注）支部別の審査状況（表
）
は、参考として文末に示しています。
⇧
表
、図
管掌別再審査処理の状況
（
％の減少、縦覧点検分が・％の減少
）突合再審査
です。
（
22
9
突合再審査査定件数の対前年増減率を
管掌別にみると、協会けんぽは・％
の減少、健保組合は・％の増加です。
1
突合再審査査定点数の対前年増減率を
管掌別にみると、協会けんぽは・％
の減少、健保組合は・％の減少です。
4
注 1 ：平成26年度の（　）内の数値は、
平成25年度に対する増減率である。
2 ：「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
億 2855 万点、対前年増
平成 26 年度
定点数は
再審査処理件数の対前年増減率を管掌
別にみると、平成年度の医科歯科計に
400
件数（万件）
平成 25 年度
減率は・％の減少でした。
② 医療機関再審査分について
医科歯科計における処理件数は万
件、対前年増減率は・％の増加です。
ついては、協会けんぽは・％の増加、
健保組合は・％の減少です。
再審査査定件数の対前年増減率を単月
点検分と縦覧点検分別にみると、協会け
んぽは単月点検分が・％の増加、縦
覧点検分が・％の減少です。
また、健保組合は単月点検分が・
％の増加、縦覧点検分が・％の減少
）再審査査定点数
です。
（
9
15
137.5 万件
（＋ 5.5％）
（）再審査処理件数・
再審査査定件数
万
処理件数の内訳は、原審どおりは
億 4903 万
万件、対前年増減率は・
件、対前年増減率は・％の増加、査
定件数は
％の減少、査定点数は
点の増点、対前年増減率は・％の減
少です。
③　突合再審査分について
万件、対前
医科歯科計における処理件数は
139 万件、対前年増減率は・％
の減少です。査定件数は
年増減率は・％の減少、査定点数は
億 6483 万点、対前年増減率は・
再審査査定点数の対前年増減率を管掌
別にみると、協会けんぽは単月点検分が
2
3
その他
130.3 万件
0
％の減少です。
・％の増加、縦覧点検分が・％の
減少です。
300
19
1
184.9 万件
（＋ 5.9％）
100
健保組合
174.6 万件
200
55.3 万件
（＋ 3.8％）
共済組合
53.2 万件
3
5
255.7 万件
（＋ 6.9％）
協会けんぽ
239.2 万件
500
2
0
また、健保組合は単月点検分が・
600
4
25
3
14
1
25
26
0
2
4
0
21
5
4
16
13
4
1
633.4 万件
（＋ 6.0％）
全管掌
597.3 万件
3
3
④ 資格返戻等について
医科歯科計における資格返戻件数は
153 万件、対前年増減率は・％の
700
17
0
2
73
平成26年5月審査分～平成27年4月審査分
（医科歯科計、単月点検分）
1
70
32
2
1
2
8
95
4
2
2
2
7
6
1
2
10
3
6
8
4
17
1
0
原審査査定件数の比較（対前年増減率）
1
図
19
0 2
11
1
12
6
2
8
14
月刊基金 August 2015
図
2
請求 1 万点当たり原審査査定点数におけるコンピュータチェックの効果（単月点検分）
■医薬品チェック　■算定要件等 ■電子点数表チェック　■診療行為マスタチェック
（特別審査委員会分を含む）
点
■点検条件本部設定　■点検条件支部設定　■疑義（職員）　■審査委員
30
25
25.8
25.9
審査委員
4.5
審査委員
4.4
疑義（職員）
7.2
疑義（職員）
7.0
26.6
審査委員
4.6
20
疑義（職員）
7.0
15
点検条件支部設定
3.9
点検条件支部設定
3.9
点検条件支部設定
3.9
10
電子点数表
チェック
0.2
5
点検条件本部設定
5.6
54.7%
電子点数表
チェック
0.2
算定要件等
0.6
55.9%
算定要件等
0.6
医薬品チェック
2.0
平成 25 年度
（平成 25 年５月審査分を含む）
点検条件本部設定
6.3
電子点数表
チェック
0.2
56.3%
診療行為マスタチェック
2.1
診療行為マスタチェック
1.9
診療行為マスタチェック
1.8
0
点検条件本部設定
5.9
算定要件等
0.7
医薬品チェック
2.0
平成 25 年度
（平成 25 年５月審査分を除く）
審査年度 5 月〜 4 月
医薬品チェック
1.9
平成 26 年度
（注）グラフ内における全体の原審査査定点数およびコンピュータチェック割合については、各区分の数値の小数点第２位を四捨五入しているため
グラフ内に係る数値の集計結果と一致しない場合がある。
※ 1　点検条件本部（支部）設定……基金本部または支部が事前に設定した診療行為等についての傷病名、回数（量）に関するチェック
※ 2　診療行為マスタチェック……診療行為に対する傷病名の適応をチェック
※ 3　電子点数表……告示および通知により規定された算定ルールの内容を電子情報テーブル化し、算定の適合性をチェック
※ 4　算定要件等……レセプト情報の記録が記録条件仕様に適合しているか、また、固定点数誤りがないか等をチェック
※ 5　医薬品チェック……傷病名と医薬品の適応症等のチェック
図
3
縦覧／単月点検別・管掌別再審査査定点数の比較（対前年増減率）
平成26年5月審査分～平成27年4月審査分
（医科歯科計、
保険者請求分）
700
縦覧＋単月分＝568.3 百万点
600
縦覧＋単月分＝528.4 百万点
点数（百万点）
166.6 百万点（▲17.1％）
500
縦覧点検分
282.2 百万点
400
協会けんぽ
200.9百万点
共済組合
7.5 百万点
健保組合
48.5 百万点
300
協会けんぽ
150.3 百万点
200
37.4 百万点（▲ 22.9％）
19.0 百万点（▲ 24.9％）
その他
25.3 百万点
単月点検分
286.1 百万点
100
共済組合
16.9 百万点
その他 32.8 百万点
平成 25 年度
注 1 ：平成 26 年度の（　）内の数値は、平成 25 年度に対する増減率である。
2 ：「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
15
月刊基金 August 2015
165.7 百万点（+10.3％）
15.5 百万点（▲ 8.4％）
健保組合
86.1 百万点
0
5.5 百万点（▲ 26.7％）
縦覧点検分
228.5 百万点
（▲ 19.0％）
単月点検分
299.8 百万点
（+4.8％）
85.9 百万点（▲ 0.2％）
32.7 百万点（▲ 0.4％）
平成 26 年度
平成26年5月審査分～平成27年4月審査分
保険者等の申出による調整
再審査
保険者
資格返戻等
医療機関
審査返戻
（千点）
突合再審査
支部
査定
査定
（点）
（千点）
1,243,914
10.2
▲ 149,030
61,487
10.6
3,423
2.9
13,307
（点）
（千点）
審査返戻
（点）
（千点）
2.2
17,415
17,065
2.9
1,864
1.6
1,730
資格返戻
（点）
（千点）
▲ 1.2
264,834
▲ 7,279
▲ 1.3
▲ 540
▲ 0.5
12.7
▲ 932
▲ 0.9
26,206
12.9
▲ 1,416
▲ 0.7
6,529
6.3
▲ 823
▲ 0.8
15,492
17.0
▲ 372
▲ 0.4
1,218
1.3
23
0.0
33,234
9,738
6.1
▲ 3,378
▲ 2.1
4,638
2.9
59
0.0
46,484
31,196
12.8
▲ 1,791
▲ 0.7
11,837
4.8
864
0.4
77,217
18,821
9.6
▲ 1,092
▲ 0.6
4,448
2.3
13
0.0
53,979
9,486
5.8
▲ 300
▲ 0.2
2,656
1.6
314
0.2
47,231
8.5
▲ 3,562
▲ 0.6
12,210
2.2
979
事務返戻
（点）
0.1
3,693,352
29.9
2,387
0.4
155,416
26.6
32
0.0
31,442
26.6
1.6
19
0.0
30,281
28.5
4,482
2.2
282
0.1
70,846
2,134
2.1
4
0.0
27,542
（千点）
1,346,201
その他
（点）
（千点）
（点）
47.6
全国計
10.9
5,886,213
44,551
7.6
244,569
41.9
北海道
17,931
15.2
47,313
40.0
青森県
12,363
11.6
48,132
45.3
岩手県
34.2
32,384
15.6
67,547
32.6
宮城県
26.5
9,779
9.4
50,847
48.8
秋田県
35.9
12,173
13.2
63,993
69.1
山形県
28.7
13,815
8.5
59,184
36.5
福島県
31.0
29,693
11.9
71,925
28.9
茨城県
27.2
22,606
11.4
70,669
35.6
栃木県
73,618
44.1
12,861
7.7
66,654
39.9
群馬県
0.2
146,362
25.8
64,478
11.3
190,913
33.6
埼玉県
25,177
4.9
▲ 2,334
▲ 0.4
9,657
1.9
210
0.0
123,041
23.1
58,971
11.1
196,464
36.9
千葉県
112,370
7.2
▲ 8,099
▲ 0.5
32,126
2.1
1,095
0.1
392,127
24.7
208,097
13.1
607,085
38.2
東京都
62,247
8.7
▲ 5,126
▲ 0.7
18,131
2.5
2,035
0.3
252,074
34.5
67,623
9.2
283,149
38.7 神奈川県
11,923
5.6
▲ 1,916
▲ 0.9
3,857
1.8
65
0.0
44,751
20.8
16,861
7.8
158,818
73.8
14,463
16.2
▲ 795
▲ 0.9
990
1.1
236
0.3
24,782
27.6
5,981
6.6
50,392
56.0
富山県
9,576
8.6
▲ 597
▲ 0.5
1,462
1.3
30
0.0
26,940
24.0
9,037
8.0
54,640
48.6
石川県
新潟県
12,432
18.0
▲ 661
▲ 1.0
794
1.1
147
0.2
24,482
34.9
3,054
4.4
41,919
59.7
福井県
9,058
11.8
▲ 357
▲ 0.5
1,764
2.3
9
0.0
15,708
20.5
8,979
11.7
77,275
101.0
山梨県
27,664
17.3
▲ 1,262
▲ 0.8
4,103
2.6
37
0.0
42,716
26.2
30,907
18.9
105,070
64.4
長野県
21,605
13.4
▲ 1,393
▲ 0.9
1,581
1.0
870
0.5
47,726
29.3
15,669
9.6
65,710
40.4
岐阜県
33,697
11.3
▲ 3,414
▲ 1.1
6,447
2.2
535
0.2
81,759
26.7
31,151
10.2
172,110
56.3
静岡県
71,455
10.7
▲ 9,934
▲ 1.5
9,121
1.4
1,495
0.2
155,760
23.0
63,596
9.4
253,647
37.4
愛知県
42,332
29.0
▲ 3,869
▲ 2.6
2,649
1.8
736
0.5
50,755
34.3
16,219
11.0
71,557
48.4
三重県
6,935
6.0
▲ 1,586
▲ 1.4
2,013
1.7
75
0.1
36,286
30.8
12,424
10.6
72,500
61.6
滋賀県
29,109
11.5
▲ 2,112
▲ 0.8
3,853
1.5
207
0.1
66,736
26.1
19,035
7.4
230,798
90.2
京都府
128,381
11.6
▲ 28,843
▲ 2.6
26,988
2.4
1,515
0.1
473,316
42.2
135,891
12.1
517,500
46.2
大阪府
94,183
19.0
▲ 12,879
▲ 2.6
12,518
2.5
1,082
0.2
159,040
31.5
54,613
10.8
286,743
56.8
兵庫県
奈良県
8,242
6.6
▲ 1,361
▲ 1.1
1,694
1.4
298
0.2
43,751
34.8
15,433
12.3
62,154
49.5
16,742
17.0
▲ 2,867
▲ 2.9
2,796
2.8
62
0.1
37,844
38.1
7,774
7.8
64,698
65.2 和歌山県
4,362
6.9
▲ 950
▲ 1.5
1,656
2.6
17
0.0
18,480
29.1
3,948
6.2
65,293
102.8
鳥取県
2,992
5.0
▲ 629
▲ 1.0
701
1.2
6
0.0
17,935
29.5
15,577
25.6
31,326
51.5
島根県
13,567
5.9
▲ 3,809
▲ 1.7
3,568
1.6
5
0.0
53,941
23.2
14,083
6.1
154,495
66.5
岡山県
25,668
8.4
▲ 1,577
▲ 0.5
5,411
1.8
105
0.0
85,333
27.5
21,242
6.8
167,918
54.1
広島県
8,982
7.3
▲ 400
▲ 0.3
2,009
1.6
3
0.0
38,573
31.0
9,693
7.8
121,404
97.4
山口県
7,868
9.0
▲ 335
▲ 0.4
1,034
1.2
41
0.0
25,798
29.2
16,817
19.0
38,976
44.1
徳島県
6,291
6.0
▲ 684
▲ 0.7
1,579
1.5
－
－
28,534
26.5
8,603
8.0
48,646
45.1
香川県
19,964
15.5
▲ 1,369
▲ 1.1
1,787
1.4
156
0.1
33,842
25.9
14,653
11.2
82,888
63.5
愛媛県
15,846
22.2
▲ 1,308
▲ 1.8
2,189
3.1
258
0.4
21,883
30.4
6,374
8.9
41,091
57.1
高知県
37,107
6.4
▲ 13,855
▲ 2.4
19,784
3.4
209
0.0
167,178
28.4
54,162
9.2
347,288
59.0
福岡県
7,524
9.2
▲ 644
▲ 0.8
3,045
3.7
4
0.0
39,065
46.8
8,794
10.5
47,790
57.2
佐賀県
25,751
18.5
▲ 1,422
▲ 1.0
3,641
2.6
194
0.1
45,592
32.2
19,372
13.7
67,300
47.5
長崎県
15,195
8.7
▲ 5,743
▲ 3.3
3,855
2.2
183
0.1
61,687
34.7
27,344
15.4
100,121
56.3
熊本県
10,602
9.2
▲ 555
▲ 0.5
1,129
1.0
123
0.1
45,120
38.9
22,264
19.2
55,767
48.0
大分県
16,182
15.3
▲ 808
▲ 0.8
1,799
1.7
365
0.3
34,262
32.1
20,083
18.8
38,631
36.1
宮崎県
18,001
11.5
▲ 1,872
▲ 1.2
3,014
1.9
31
0.0
67,314
42.3
15,235
9.6
68,435
43.0 鹿児島県
27,507
20.0
▲ 2,181
▲ 1.6
1,808
1.3
0
0.0
62,800
45.1
14,008
10.1
54,866
39.4
沖縄県
月刊基金 August 2015
16
表
2
支払基金における審査状況
点数　（医科歯科計，全請求者分）
原審査
支部
保険者等の申出による調整
保険者
請求
単月点検分
全国計
再審査
査定
（千点）
（千点）
1,236,140,224 3,516,934
（点）
（千点）
28.5
2,972,907
突合点検分
（点）
（千点）
縦覧点検分
（点）
（千点）
24.0
328,133
2.7
215,894
査定
（点）
（千点）
1.7
528,383
単月点検分
（点）
（千点）
4.3
299,834
（点）
（千点）
2.5
228,549
（点）
1.9
北海道
58,384,331
202,447
34.7
162,279
27.8
20,753
3.6
19,416
3.3
30,331
5.2
15,856
2.7
14,475
2.5
青森県
11,814,406
21,383
18.1
17,294
14.6
2,785
2.4
1,305
1.1
3,964
3.4
1,962
1.7
2,002
1.7
岩手県
10,635,323
26,392
24.8
22,834
21.5
2,722
2.6
837
0.8
3,254
3.1
1,358
1.3
1,896
1.8
宮城県
20,693,504
46,434
22.4
40,291
19.5
4,301
2.1
1,842
0.9
8,536
4.2
4,102
2.0
4,434
2.2
秋田県
10,411,251
11,861
11.4
9,350
9.0
1,866
1.8
644
0.6
2,562
2.5
1,364
1.3
1,197
1.2
山形県
9,256,186
13,575
14.7
11,892
12.8
1,207
1.3
476
0.5
4,100
4.5
1,233
1.4
2,867
3.1
福島県
16,203,871
37,314
23.0
31,513
19.4
4,657
2.9
1,145
0.7
5,983
3.8
3,611
2.3
2,372
1.5
茨城県
24,895,339
50,223
20.2
39,891
16.0
8,705
3.5
1,627
0.7
12,865
5.3
8,284
3.4
4,582
1.9
栃木県
19,852,813
45,818
23.1
37,920
19.1
3,962
2.0
3,936
2.0
14,273
7.3
10,097
5.2
4,175
2.1
群馬県
16,704,820
27,704
16.6
23,897
14.3
2,369
1.4
1,439
0.9
5,626
3.4
3,742
2.3
1,883
1.2
埼玉県
56,837,795
125,701
22.1
101,800
17.9
15,205
2.7
8,696
1.5
17,627
3.2
9,880
1.8
7,748
1.4
1.3
千葉県
53,227,963
166,404
31.3
135,393
25.4
18,477
3.5
12,533
2.4
19,315
3.7
12,680
2.4
6,635
東京都
159,058,889
418,281
26.3
354,526
22.3
46,371
2.9
17,384
1.1
60,653
3.9
37,653
2.4
23,000
1.5
神奈川県
73,150,938
220,577
30.2
184,445
25.2
25,469
3.5
10,664
1.5
19,799
2.8
9,980
1.4
9,820
1.4
新潟県
21,525,637
36,400
16.9
30,802
14.3
3,528
1.6
2,070
1.0
7,776
3.7
3,948
1.9
3,829
1.8
富山県
8,994,731
10,383
11.5
8,499
9.4
1,006
1.1
878
1.0
2,932
3.3
1,128
1.3
1,804
2.0
石川県
11,231,607
24,863
22.1
22,071
19.7
1,471
1.3
1,320
1.2
2,908
2.6
1,761
1.6
1,147
1.0
福井県
7,018,313
10,930
15.6
9,647
13.7
900
1.3
383
0.5
2,367
3.4
1,801
2.6
566
0.8
山梨県
7,651,310
19,464
25.4
14,239
18.6
4,459
5.8
766
1.0
2,587
3.4
1,498
2.0
1,088
1.4
長野県
16,326,772
40,884
25.0
35,800
21.9
3,346
2.0
1,738
1.1
6,118
3.8
2,640
1.6
3,478
2.2
岐阜県
16,261,865
24,655
15.2
19,734
12.1
2,723
1.7
2,198
1.4
5,480
3.4
2,448
1.5
3,032
1.9
静岡県
30,574,140
74,067
24.2
62,804
20.5
8,851
2.9
2,412
0.8
10,560
3.5
6,608
2.2
3,952
1.3
愛知県
67,867,052
150,957
22.2
122,786
18.1
15,876
2.3
12,294
1.8
24,888
3.7
13,698
2.1
11,190
1.7
三重県
14,797,390
26,472
17.9
21,521
14.5
3,141
2.1
1,811
1.2
4,495
3.1
1,939
1.3
2,557
1.7
滋賀県
11,772,713
29,946
25.4
25,665
21.8
2,552
2.2
1,729
1.5
3,881
3.3
2,381
2.1
1,500
1.3
京都府
25,590,166
61,060
23.9
53,458
20.9
5,406
2.1
2,196
0.9
8,766
3.5
5,008
2.0
3,759
1.5
大阪府
112,060,427
520,411
46.4
452,566
40.4
28,878
2.6
38,967
3.5
69,416
6.3
42,943
3.9
26,473
2.4
兵庫県
50,520,739
187,735
37.2
164,446
32.6
10,003
2.0
13,286
2.6
23,243
4.7
12,341
2.5
10,902
2.2
奈良県
12,556,452
31,649
25.2
26,031
20.7
2,537
2.0
3,081
2.5
3,989
3.2
2,541
2.0
1,448
1.2
和歌山県
9,930,095
39,848
40.1
35,039
35.3
3,253
3.3
1,556
1.6
4,476
4.5
2,994
3.0
1,482
1.5
鳥取県
6,353,295
16,377
25.8
13,156
20.7
2,038
3.2
1,183
1.9
3,497
5.6
1,216
1.9
2,281
3.6
島根県
6,081,735
11,656
19.2
9,968
16.4
1,166
1.9
522
0.9
2,503
4.1
1,163
1.9
1,340
2.2
岡山県
23,232,612
75,511
32.5
68,486
29.5
4,892
2.1
2,134
0.9
10,712
4.7
5,016
2.2
5,696
2.5
広島県
31,035,495
95,096
30.6
78,553
25.3
9,621
3.1
6,922
2.2
11,538
3.8
6,489
2.1
5,048
1.7
山口県
12,459,643
17,080
13.7
13,753
11.0
2,422
1.9
905
0.7
6,208
5.0
3,150
2.5
3,059
2.5
徳島県
8,831,987
22,894
25.9
19,557
22.1
2,005
2.3
1,332
1.5
2,364
2.7
775
0.9
1,589
1.8
香川県
10,781,524
21,391
19.8
17,218
16.0
2,883
2.7
1,290
1.2
3,786
3.6
2,285
2.2
1,500
1.4
愛媛県
13,057,702
30,824
23.6
26,291
20.1
1,940
1.5
2,593
2.0
6,037
4.7
2,634
2.0
3,403
2.6
2.7
高知県
7,199,450
15,477
21.5
13,535
18.8
1,443
2.0
500
0.7
4,540
6.4
2,596
3.6
1,945
福岡県
58,871,052
287,846
48.9
244,744
41.6
23,073
3.9
20,029
3.4
44,628
7.6
26,349
4.5
18,279
3.1
佐賀県
8,348,647
15,951
19.1
12,745
15.3
2,335
2.8
871
1.0
3,367
4.1
1,699
2.1
1,668
2.0
長崎県
14,176,570
34,731
24.5
27,346
19.3
5,386
3.8
1,999
1.4
5,289
3.8
2,101
1.5
3,188
2.3
熊本県
17,769,250
45,421
25.6
39,351
22.1
3,533
2.0
2,537
1.4
8,615
4.9
5,086
2.9
3,529
2.0
大分県
11,606,618
23,124
19.9
19,732
17.0
2,075
1.8
1,317
1.1
3,841
3.3
1,998
1.7
1,843
1.6
宮崎県
10,687,505
20,318
19.0
17,974
16.8
1,641
1.5
704
0.7
4,640
4.4
1,659
1.6
2,980
2.8
鹿児島県
15,917,588
39,958
25.1
36,120
22.7
2,509
1.6
1,329
0.8
7,736
4.9
4,648
3.0
3,089
2.0
沖縄県
13,922,712
39,438
28.3
35,946
25.8
2,395
1.7
1,098
0.8
6,311
4.6
3,491
2.5
2,820
2.0
注：表中の網掛け部分は、原審査請求点数に対する請求 1 万点当たり点数である。ただし、再審査は 5 ～ 7 か月前平均原審査請求点数により算出している。
17
縦覧点検分
月刊基金 August 2015
平成
年度
（平成
年
月審査分〜平成
年
27
月審査分）
4
万6068件、対前年度比
万点以上の
原審査
また、医科における点数階級別の対
前年度比は、万点以上万点未満が
再審査
疾
) 患別受付状況医科︶（表）
・査定―縦覧点検分
保険者からの申出により査定したもののうち、複数月単位
の審査によるもの
患の順でした。
続いて脳疾患、循環器疾患、運動器疾
医科の疾患別受付件数は、従前と同
様、血液疾患が最も多くなっており、
(
・査定
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関か
らの申出により査定したもの
支払基金では、毎月、各支部で受け付ける診療報酬明細書（レセプト）のうち、医科
ち医科は
【用語の説明】
一番高く、次いで万点以上万点未満
・原審どおり
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関か
らの申出に対し原審査のとおりとしたもの
高額レセプト等については、本部に設置された特別審査委員会で審査を行っています。
40
比114・％と増加しました。このう
20
114・％、歯科は781件、対前年
・再審査
原審査後の診療報酬明細書に保険者または医療機関が再度
の審査を申し出たものに対する審査
40
今月号では、平成年度の特別審査委員会における取扱状況および審査状況について紹介します。
特別審査委員会は、昭和年月日施行の健康保険法等の一部を改正する法律にあわせ
て、基金法等の一部改正が行われ、厚生労働大臣の定める診療報酬請求書について審査を
行うため、昭和年月に主たる事務所（基金本部）に設置されました。
︽特別審査委員会の概要︾
１設置
特別審査委員会の審査委員は、
「診療担当者を代表する者」、「保険者を代表する者」および
「学識経験者」の三者で構成されています。
（審査委員定数名）
特別審査委員会が審査を行うレセプトは次のとおりです。
２構成
審査対象
３
レセプト
54
（１）医科レセプトのうち合計点数（心・脈管に係る手術を含む診療に係るものについては
特定保険医療材料に係る点数を除いた合計点数）が万点以上のもの。
（２）歯科診療に係るレセプトのうち合計点数が万点以上のもの。
（３）レセプトの全件数のうち漢方製剤の処方および調剤を含むレセプトの件数が過半数を
占める医療機関における漢方製剤の処方および調剤を含む入院外のレセプトのうち、
投薬料の点数が千点以上のもの。
年度別受付件数等の推移
年
) 度別受付状況（表１）
です。
・査定―単月点検分
保険者からの申出により査定したもののうち、単月単位（明
細書１件単位）の審査によるもの
︵
59
度比125・％、漢方は146件、対
40
42
4
前年度比・％です。
4
1
医療機関から請求があった診療報酬明細書に対する審査
特別審査委員会における審査状況
5
1
6
2
90
(
26
10
5
2
26
平成年度の受付件数は、医科・歯
科・漢方合計万6995件、対前年度
2
2
11
3
26
42
60
59
26
●
特集
●
1
1
18
月刊基金 August 2015
）
また、疾患別構成比では、「その他
の疾患」が前年度より・ポイント
（表
3
経
) 営主体別受付状況医科︶
3
増加しています。
(
（医科）
は、大
経営主体別の受付状況
学
（病院）
が最も多く、続いて公的、医
療法人等
（病院）
、国立等の順でした。
2
1
特別審査委員会における
審査状況（表４）
2
( 原
) 審査について
︵
医科、歯科、漢方計︶
受付件数から返戻を除いた請求件数
万2645件に対して、査定件数は
万2654件であり、対前年増減率
6
1
2
7
︵
年度別受付状況
表１
年度別
区
分
平成 23 年度
件数（件）
点数階級
医
科
平成 24 年度
構成比％
（対前年度比％）
件数（件）
平成 25 年度
構成比％
（対前年度比％）
件数（件）
平成 26 年度
構成比％
（対前年度比％）
件数（件）
構成比％
（対前年度比％）
40 万点以上
42 万点未満
2,793
14.0
(111.3)
2,822
13.0
(101.0)
3,073
13.5
(108.9)
3,806
14.6
(123.9)
42 万点以上
60 万点未満
10,776
54.0
(108.7)
11,774
54.4
(109.3)
12,266
53.9
(104.2)
14,033
53.8
(114.4)
60 万点以上
80 万点未満
3,672
18.4
(109.4)
4,014
18.5
(109.3)
4,205
18.5
(104.8)
4,679
18.0
(111.3)
80 万点以上
100 万点未満
1,575
7.9
（108.9）
1,768
8.2
(112.3)
1,844
8.1
(104.3)
2,038
7.8
(110.5)
100 万点以上
1,141
5.7
（116.4）
1,266
5.9
(111.0)
1,376
6.0
(108.7)
1,512
5.8
(109.9)
22,764
100
(105.2)
26,068
100
(114.5)
計
19,957
100
(109.6)
21,644
100
（108.5）
歯科
428
（111.7）
592
(138.3)
623
(105.2)
781
(125.4)
漢方
247
（103.8）
166
(67.2)
162
(97.6)
146
(90.1)
合計
20,632
（109.6）
22,402
(108.6)
23,549
(105.1)
26,995
(114.6)
疾患別受付状況（医科）
表2
年度別
疾患別
平成 23 年度
平成 24 年度
件数（件）構成比（％）
平成 25 年度
件数（件）構成比（％）
平成 26 年度
件数（件）構成比（％）
件数（件）構成比（％）
血液疾患
5,753
28.8
5,907
27.3
6,118
26.9
6,977
26.8
先天性代謝疾患
1,360
6.8
1,359
6.3
1,506
6.6
1,689
6.5
脳疾患
3,201
16.0
3,840
17.7
4,204
18.5
4,574
17.5
循環器疾患
3,074
15.4
3,448
15.9
3,726
16.4
4,224
16.2
消化器疾患
1,829
9.2
2,034
9.4
2,007
8.8
2,011
7.7
運動器疾患
2,060
10.3
2,476
11.4
2,597
11.4
2,912
11.2
932
4.7
861
4.0
850
3.7
977
3.7
腎臓疾患
その他の疾患
合　計
19
は・％の増加です。
万
1
また、査定点数は、請求点数
130億4883万点に対して、査定
3
3
億186万点であり、対前年増
6
点数
減率は・％の増加です。請求
5
点当たり査定点数は231・点、対
前年増減率は・％の減少です。
12
0
8
月刊基金 August 2015
1,748
8.8
1,719
8.0
1,756
7.7
2,704
10.4
19,957
100
21,644
100
22,764
100
26,068
100
( 再
) 審査について
︵
医科、歯科、漢方計︶
ア　保険者再審査について
保険者が再審査を申し出た件数は
6829件、対前年増減率は・
5
6
7
％の増加です。処理件数の内訳を
6
10
みると、原審どおり件数は6 1 7 5
3
件、対前年増減率・％の増加、
6
査定件数は6 5 4件、対前年増減率
12
0
0
は・％の減少です。
6
また、査定点数は211万千
点、対前年増減率は・％の増加
1
ですが、請求１万点に対する査定点
数は・点と対前年増減率は・
5
％の減少でした。
イ医療機関再審査について
医療機関が再審査を申し出た件数
は2236件、対前年増減率は・
％の増加ですが、査定件数は
1 1 4件で、対前年増減率は横ばい
でした。
5
2
8
経営主体別受付状況（医科）
表3
平成 23 年度
年度別
経営主体別
平成 24 年度
件数（件）構成比（％）
平成 25 年度
件数（件）構成比（％）
平成 26 年度
件数（件）構成比（％）
件数（件）構成比（％）
1,551
7.8
1,959
9.1
2,084
9.2
2,265
8.7
公的
6,355
31.8
6,503
30.0
6,949
30.5
8,217
31.5
国　立
4,121
20.6
4,574
21.1
4,844
21.3
5,371
20.6
公　立
989
5.0
1,067
4.9
1,028
4.5
1,166
4.5
私　立
3,654
18.3
3,983
18.4
4,102
18.0
4,753
18.2
小　計
8,764
43.9
9,624
44.6
9,974
43.8
11,290
43.3
3,190
16.0
3,466
16.0
3,642
16.0
4,148
15.9
97
0.5
92
0.4
115
0.5
148
0.6
19,957
100
21,644
100
22,764
100
26,068
100
大学（病院）
国立等
医療法人等（病院）
診療所
合　計
注１：国立等とは、国立（がんセンター等）、独立行政法人（国立病院、労災病院等）である。
２：公的とは、都道府県立、市町村立、医療保険関係（健康保険、共済組合、国民健康保険）、厚生年金、済生会、日本赤十字および農業協同組
合等の病院又は診療所である。
３：診療所とは、上記 2 以外の診療所である。
表4
特別審査委員会における審査状況（平成 26 年度）
( 医科・歯科・漢方計）
平成 26 年 5 月審査分～平成 27 年 4 月審査分
平成 26 年度
処理区分
件数（件）
原審査
請求１万件
当たり件数
（件）
対前年増減率
点数（千点）
請求１万点
当たり点数
（点）
件数（％）
請求 1 万件
当たり件数
（％）
点数（％）
請求 1 万点
当たり点数
（％）
請求
22,645
ー
13,048,825
ー
16.6
ー
15.0
ー
査定
12,654
5,588.0
301,862
231.3
8.6
▲ 6.9
0.6
▲ 12.5
6,175
2,726.9
ー
ー
10.6
▲ 5.2
ー
ー
査定
654
288.8
2,115
1.6
▲ 6.3
▲ 19.7
0.6
▲ 12.5
単月点検分
594
262.3
1,765
1.4
9.4
▲ 6.2
31.8
14.6
縦覧点検分
60
26.5
350
0.3
▲ 61.3
▲ 66.8
▲ 54.1
▲ 60.1
計
6,829
3,015.7
ー
ー
8.7
▲ 6.8
ー
ー
原審どおり
2,122
937.1
ー
ー
0.6
▲ 13.8
ー
ー
114
50.3
▲ 1,928
▲ 1.5
0.0
▲ 14.3
54.1
34.0
2,236
987.4
ー
ー
0.5
▲ 13.8
ー
ー
原審どおり
保険者
再審査
医療機関
査定
計
注１：
「請求」には、返戻分は含まない。
２：
「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、原審査請求件数（点数）に対するものである。
３：原審査および再審査の件数（点数）は、レセプト単位である。
月刊基金 August 2015
20
支部紹介
「チームのパフォーマンスを最大限発揮し、
成果や実績の向上を目指す」
静岡支部
療科別分担による審査事務を実施
年度から「狭
当支部では、平成
く・深く」をキーワードとして診
今年度は、さらにステップアップするため、審
査委員から得た知識のほか個々の職員が持ってい
審査委員の理解もあり、職員は積極的に照会が
でき、多くの知識を修得しています。
ムとして成果が出せるよう「チームパフォーマン
しています。
診療科別分担は、職員がレセプトの審査事務を
行ううえで、「医学的知識を身に付け、審査委員
ス」をスローガンに掲げて取り組んでいます。
る審査事務のノウハウを共有し、係・班などチー
に少しでも近づき、より専門的な審査事務をした
「診療科別ミーティング」および「審査
また、
委員長ミーティング」を整備し、職員が審査内容
い」との思いから、審査委員と職員の連携を密に
し、担当審査委員からの指導を受ける機会を増や
に疑問のある事例などを確実に確認することによ
り、審査事務の充実を図っています。
（医科110名・歯科22名・調剤3名）
135名
歯科　26.5万件、 21.0億円
定割合の減少を図っていきます。
うまく機能させることにより、再審査査
あるので、全体のバランスをとりながら
はなく、それぞれの取組みには関連性が
すことにより、深い審査事務を行うことを狙いと
しています。
具体的な取組みとしては、
① 診療科別分担による、より専門的な審
査事務
② 医療機関別に審査実績を分析し、効率
的な審査事務
③主に高点数の見落としを防止するため、
担当職員以外の職員による２次点検
④ 支部独自設定の点検条件登録の拡大・
精緻化
⑤ 支部で構築した「再審査実績管理ツー
ル」を活用した突合・縦覧点検の充実
⑥医療機関に適正なレセプトを提出して
いただくため、文書や電話連絡に加え、
訪問懇談の積極的な実施
支部概要
この取組みについては、昨年月に開
催された「平成年度全国基金研究発表
図られ、職員の意識が変わってきました。
ツールを活用することにより見える化が
審査査定割合が大幅に減少しました。
支部で構築した「再審査実績管理ツー
ル」の活用により、特に突合点検に係る再
いますか。
取組みによりどのような成果が上がって
Q
支部長に聞きました
大石肇
静岡支部長
静岡支部の取組みで特に力を入れている
などがあります。
特効薬はないので、確実に、地道に取
り組んでいくことが大切だと思います。
ことはどのようなことですか。
今年度は「支払基金サービス向上計画」の
最終年度ですので、当支部としても、目標
特にどの項目に力を入れるということで
調剤　70.1万件、 46.8億円
いるので、評価できると思っています。
はと思います。実績がきちんと上がって
い合わせがあることから関心が高いので
会」で発表し、その後、複数の支部から問
9
25
達成に向けさまざまな取組みをしています。
医科　113.1万件、165.0億円
取扱件数・
金額
【平成27年
4月診療分】
102名
職員数
支部の PR
Q
審査委員数
26
太平洋に面した静岡県は、美しい海岸や富士山を間近に仰ぐ高原、南アルプスへ
と続く路など豊かな自然に恵まれています。今号では、支部全体をチームとして
目標達成に向け取り組んでいる静岡支部を紹介します。
22
月刊基金 August 2015
また、医療機関への訪問懇談を熱心に
行っています。懇談では、未コード化傷病
名の問題や資格関係の話を含め適正なレセ
プトの提出をお願いし、あわせて審査結果
静岡支部で大切にされていることはどの
かなど、日頃から話をし、支部全体を
か、支部でシステム化すべき事項はない
きます。
は見直し、目標達成に向け取り組んでい
ましたが、現在は、これらの取組みの実
冒頭で、「支払基金サービス向上計画」の
最終年度である今年度の取組みをお話し
どをお聞かせください。
静岡支部の今後の目標や支部長の抱負な
出やすい職場環境作りに心掛けています。
チームとして、話しやすくアイディアが
ようなことですか。
重要な事案についての職員からの説明
を聞いていると、大変熱心に取り組んで
いる様子がうかがえます。
こういった職員一人ひとりの意識をさ
らに高めていくことが大切だと考えてい
ます。
当支部の今年度の基本方針の中で「チー
ムのパフォーマンスを最大限発揮し、成
ベントが予定されています。
に対する疑問について説明しています。医
療機関に質問内容を用意していただき、意
見を聞きながら説明しているので、実施し
た医療機関からは、「このような機会はあり
がたいので今後も続けてほしい」との声が
あがっています。支払基金として説明責任
支部長の休日の過ごし方、お気に入りの
場所などを教えてください。
出身地、自宅とも静岡市です。
休日は、趣味の鮎釣りや渓流釣り、写真
撮影でリフレッシュしています。
特に気に入っている場所は、静岡市北部
の標高１０００メートルを超える高原にあ
るリバウェル井川スキー場です。
じのくに静岡」です。
施状況を的確に把握し、確実に実施する
誇る健康長寿国「ふ
果や実績の向上を目指していくこと」を職
全国トップクラスを
を求められている中で、一定の評価をいた
物の生産品目数が
ことが一番の目標です。今の目標を果た
茶など、農林水産
員に表明しているので、管理職を含め全
ちご、みかんなどの果物のほか、生産量全国一のお
だいていると考えています。静岡県は、東
ゴールデンウィークによく訪れる場所で
すが、雄大な３千メートル級の南アルプス
す。また、温暖の地をいかしたマスクメロン、石垣い
せずに次の目標は語れないと思っていま
湾でしか獲れない桜海老、浜名湖の鰻が堪能できま
職員が日頃からチームとして話をしてい
くれる駿河湾フェリーを利用するのもお勧めです。
西に距離があるので、効率的に訪問できる
美味処では、焼津港で水揚げされる鮪や鰹、駿河
の山々と富士山を望むことができる絶景ポ
るルートが一般的ですが、富士山が最高の姿を見せて
す。
岡支部がある静岡市から伊豆半島へは、海岸線を通
イントです。
は浜名湖まで太平洋に面した海岸線が続きます。静
ます。
静岡市内を葵の御紋が入った電車が走るなど数々のイ
ように計画を立てながら実施しており、今
があります。今年は、
「家康公四百年祭」の年にあたり、
実施状況を検証のうえ見直すべきもの
トから、または他医療機関との比較から、ちょっとし
た徳川家康公が埋葬されている神社「久能山東照宮」
た違和感を察することにより、疑問点が生まれ、普
歴史旧跡では、幼少・壮年・晩年を駿府で過ごし
どのような審査事務が効率的・効果的
若い職員が、「主
傷病に対して薬剤
段から相談し慣れた審査委員に気軽に問い合わせす
とコーディングが
ることにより、正確なレセプト請求につながること
がたくさんあります。
数回予定しています。
一致していないの
らしい自然の景観、美味しいもの
年度は年間
では」と、ＤＰＣ
が増えています。審査事務に自信も生まれ、これを
審査委員からの一言
のレセプトを持っ
糧にすれば他の疾患にも展開できるようになります。
正彦
て質問に来ました。何となく、違和感はあるが、
しかし、
逆に一歩間違えば専門バカになりかねません。
審査委員長室井
即答できずに数日悩まされることになり、医療機
門的で複雑化した診療内容でも毎月見慣れ、レセプ
関に照会し、返戻の結果、診断群分類番号を訂正
静岡県民の特性でもある柔軟性を持って、
“木を
見て、森も見渡せる”職員を目指していただきたい
いただき、減額請求となりました。
慢
Q
静岡県は、東西に長い県で、東は伊豆半島から西
Q
お国自
と願っております。
（写真提供：公益社団法人　静岡県観光協会）
Q
職員の担当を疾患別グループ制にすることで、専
月刊基金 August 2015
23
れた静岡県には、名所旧跡やすば
静岡
温暖な気候と豊かな自然に恵ま
40
保険請求の
ＨＢＶコア関連抗原（ＨＢｃｒＡｇ）と
ＨＢＶ核酸定量の併算定について
事例❶　医科
基礎知識
について」において、次のように定められています。
【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】
別表第一
（1）～（6）略
医科診療報酬点数表
（7）「10」のＨＢＶコア関連抗原
（ＨＢｃｒＡｇ）は、
第2章　特掲診療料
ＨＢＶ感染の診断の補助及び治療効果の判定の
第3部　検査
目的で、血清又は血漿中のＨＢＶコア関連抗原
第1節　検体検査料
（ＨＢｃｒＡｇ）を測定した場合に１月に１回に限
第1款　検体検査実施料
り算定する。なお、区分番号「Ｄ023」微生物
Ｄ013　肝炎ウイルス関連検査
核酸同定・定量検査の「3」のＨＢＶ核酸定量を
10　ＨＢＶコア関連抗原
（ＨＢｃｒＡｇ）同時に測定した場合は、
主たるもののみ算定する。
本事例については、実日数1日、Ｂ－Ｖ1回で「ＨＢＶコア関連抗原（ＨＢｃｒＡｇ）
」と「Ｈ
ＢＶ核酸定量」がそれぞれ算定されていますが、
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上
の留意事項について」
（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に
「主たるもののみ算定する。」
と示されていることから、主たるもののみの算定となりますので、ご留意ください。
今回は ①「ＨＢＶコア関連抗原（ＨＢｃｒＡｇ）とＨＢＶ核酸定量の
併算定について」、②「ＨＡ抗体とＨＡーＩｇＭ抗体の併算定について」、
③「抜髄に伴う浸潤麻酔、表面麻酔（ＯＡ）および特定薬剤の算定に
け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項
ついて」、④「歯冠補綴物が離脱し再装着を行った場合の再装着日の「摘
要」欄の記載について」を掲載します。
ＨＢＶコア関連抗原（ＨＢｃｒＡｇ）とＨＢＶ核酸定量の併算定については、平成26年3月5日付
月刊基金 August 2015
24
ＨＡ抗体とＨＡ－ＩｇＭ抗体の併算定について
事例❷　医科
ＨＡ抗体とＨＡ－ＩｇＭ抗体の併算定については、平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報
酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように定められています。
【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】
別表第一
医科診療報酬点数表
第2章　特掲診療料
第3部　検査
第1節　検体検査料
第1款　検体検査実施料
Ｄ013　肝炎ウイルス関連検査
6　ＨＡ－ＩｇＭ抗体、ＨＡ抗体（略）
（1）～（4）略
（5）「6」のＨＡ抗体とＨＡ－ＩｇＭ抗体を同時に測定した場合は、一
方の所定点数のみを算定する。
本事例については、実日数1日、Ｂ－Ｖ1回で「ＨＡ抗体」と「ＨＡ－ＩgＭ抗体」がそれぞれ算定されていますが、
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
（平成26年3月5日保医発0305第3号）
の通知に
「一
方の所定点数のみを算定する。」と示されていることから、一方の所定点数のみの算定となりますので、ご留意ください。
25
月刊基金 August 2015
抜髄に伴う浸潤麻酔、表面麻酔（ＯＡ）
および特定薬剤の算定について
事例❸　歯科
D
510
抜髄に伴う浸潤麻酔、表面麻酔（ＯＡ）および特定薬剤の算定については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号お
よび平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項につ
いて」において、次のように示されています。
【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】
別表第二
酔又は簡単な伝達麻酔を行った場合の費用を含む。
歯科診療報酬点数表
第2章　特掲診療料
第1節　処置料
第8部　処置
Ｉ005　抜髄（1歯につき）
通則7　120点以上の処置又は特に規定する処置の所定
注3　麻酔（通則第７号に規定する麻酔に限る。）及
点数は、当該処置に当たって、表面麻酔、浸潤麻
び特定薬剤の費用は、所定点数に含まれる。
【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】
別添2
場合の処置の所定点数中に含まれる簡単な伝達麻酔とは、麻酔
歯科診療報酬点数表に関する事項
の部
（第10部）に規定してある伝達麻酔以外の簡単な伝達麻酔
（頤
第2章　特掲診療料
孔、後臼歯結節、大口蓋孔等）をいう。
第8部　処置
なお、麻酔の部に規定してある区分番号Ｋ001に掲げる浸潤麻酔
通則12　120点以上の処置又は各区分の「注」
は、120点以上の処置又は各区分の「注」に「麻酔料を含む。」と
に「麻酔料を含む。」と記載されている
記載されている場合の処置の所定点数に含まれ別に算定できない。
（参考）
第1節　処置料
Ｉ005　抜髄
（1）抜髄は１歯につき１回を限度として算定する。なお、麻酔、薬剤は所定点数に含まれ別に算定できない。
本事例については、抜髄の際に浸潤麻酔、表面麻酔（ＯＡ）および特定薬剤を算定されていますが、告示（平成26年3月
5日厚生労働省告示第57号）に「120点以上の処置又は特に規定する処置の所定点数は、当該処置に当たって、表面麻酔、
浸潤麻酔又は簡単な伝達麻酔を行った場合の費用を含む。」、「麻酔（通則第７号に規定する麻酔に限る。）及び特定薬剤の
費用は、所定点数に含まれる。」と規定されており、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
（平
成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に「麻酔の部に規定してある区分番号Ｋ001に掲げる浸潤麻酔は、120点以上の
処置又は各区分の「注」に「麻酔料を含む。」と記載されている場合の処置の所定点数に含まれ別に算定できない。」と示
されていることから、浸潤麻酔、表面麻酔（ＯＡ）および特定薬剤の算定はできないこととなりますので、ご留意ください。
月刊基金 August 2015
26
歯冠補綴物が離脱し再装着を行った場合の
再装着日の「摘要」欄の記載について
事例❹　歯科
※　クラウン・ブリッジ維持管理料に規定する期間中に補綴物の維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジが離
脱し再度の装着を行った場合は、再度の装着を行った歯の部位及び再度の装着日の記載が必要。
歯冠補綴物が離脱し再装着を行った場合の「摘要」欄の記載については、平成26年3月26日付け厚生労働省通知保医
発0326第3号「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」において、次のように示されています。
【通知　平成26年3月26日付け厚生労働省通知保医発0326第3号】
別添1
別紙1
診療報酬請求書等の記載要領
Ⅲ　歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明
細書の記載要領
第3　診療報酬明細書の記載要領（様式第3）
2　診療報酬明細書の記載要領に関する事項
（15）
「傷病名部位」欄について
ク　クラウン・ブリッジ維持管理料を算定し
（参考）
ている保険医療機関において、クラウン・ブリッジ維持管
理料を算定した補綴物の再製作等（再装着、充填を含む。）
は、傷病名を「傷病名部位」欄に記載し、当該部位に対し
てクラウン・ブリッジ維持管理料を算定した年月日及び補綴
物の種類等を「摘要」欄に記載する。なお、当該管理料に
規定する期間中に補綴物の維持管理を行っている歯冠補綴
物又はブリッジが離脱し再度の装着を行った場合は、再度
の装着を行った歯の部位及び再度の装着日を「摘要」欄に
記載する。
【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】
Ｍ000-2　クラウン・ブリッジ維持管理料
別添２
（6）クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジ
歯科診療報酬点数表に関する事項
が離脱した場合の再装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定
第２章　特掲診療料
できないが、再度の装着に使用した装着材料料は別に算定する。
第12部　歯冠修復及び欠損補綴
第１節　歯冠修復及び欠損補綴診療料
本事例については、クラウン・ブリッジの維持管理を行っている歯冠補綴物が離脱し再装着を行っていますが、
「
「診
療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」
（平成26年3月26日保医発0326第3号）の通知に示
されている「摘要」欄へ再度の装着を行った歯の再度の装着日の記載が必要となりますので、ご留意ください。
27
月刊基金 August 2015
診療報酬等確定状況
確定件数および金額の状況
平成 27 年 4 月診療分の確定件数は、
総計で 8,156
万件であり、対前年同月比は 1.5%の増となってい
医療費の動向
ます。また、医療保険合計は 6,859 万件であり、
対前年同月比は 1.0%の増となっています。
確定金額は、総計で 9,303 億円であり、対前年
同月比は 3.3%の増となっています。また、医療保
険合計は 7,344 億円であり、対前年同月比は 3.5%
の増となっています。
診療報酬等確定件数・金額の月別推移
9,500 万件
億円 10,500
件数
金額
9,000
10,000
8,500
9,500
8,000
9,000
7,500
8,500
7,000
8,000
6,500
23 年 24 年 25 年
26 年
27 年
4 月 4 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月
7,500
件数（平成27年4月診療分）
種別
合計
医科
歯科
調剤
食事・生活療養費
訪問
件数（千件）前月比（％）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）
管掌別
協会けんぽ
33,803
92.5
102.5
18,387
101.8
4,541
104.6
10,862
102.7
262
104.8
13
船員保険
113
93.5
99.7
62
99.4
14
100.1
37
99.9
1
96.2
0
120.0
114.7
共済組合
7,983
84.9
99.5
4,351
99.1
1,051
101.7
2,577
99.2
52
101.9
3
122.7
健保組合
26,687
89.8
99.7
14,342
99.5
3,734
101.8
8,602
99.3
170
102.7
9
120.2
医療保険合計
68,585
90.5
101.0
37,142
100.6
9,341
103.2
22,077
101.0
485
103.7
26
120.4
各法合計
12,976
90.4
104.1
7,049
104.3
1,044
106.8
4,837
103.1
180
98.8
45
125.4
総計
81,561
90.5
101.5
44,191
101.1
10,385
103.5
26,914
101.3
665
102.3
71
123.5
（注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。（注2）総計欄には、老人保健が含まれている。
（注3）千件未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。
金額（平成27年4月診療分）
種別
管掌別
協会けんぽ
合計
金額（百万円）
前月比（％）
医科
歯科
調剤
食事・生活療養費
訪問
前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）
387,212
92.8
104.6
40,108
103.9
73,846
108.4
2,719
102.5
704
船員保険
1,533
91.0
105.2 269,835
99.1
1,082
97.2
144
99.3
290
106.6
15
98.7
2
122.3
111.0
共済組合
77,920
83.4
100.5
53,210
99.7
8,272
101.2
15,796
102.6
474
98.0
167
124.2
健保組合
267,776
90.2
102.0
181,701
101.6
30,888
101.1
53,187
103.7
1,523
101.0
477
117.5
医療保険合計
734,441
90.8
103.5 505,827
103.0
79,413
102.5
143,119
105.9
4,731
101.5
1,351
120.8
各法合計
195,885
93.9
102.5
141,122
101.6
7,604
101.5
38,913
106.1
6,052
97.8
2,194
125.9
総計
930,326
91.4
103.3 646,948
102.7
87,017
102.4 182,032
106.0
10,783
99.4
3,545
123.9
（注1）総計欄には、老人保健が含まれている。（注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。
（注3）百万円未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。
診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。
（支払基金ホームページ　http://www.ssk.or.jp/＞統計情報＞確定状況）
月刊基金 August 2015
30
診療諸率の状況
図2-1　医科１件当たり点数
図1-1　医科１日当たり点数
点
5,200
点
51,000
50,000
5,000
49,000
4,800
48,000
4,600
47,000
医科入院
4,400
46,000
医科入院外
800
医科入院
45,000
医科入院外
44,000
750
1,100
700
1,050
650
24年9月 10月
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
％
医科入院
医科入院外
25年4月
10月
26年4月
10月
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
図2-2　医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比）
図1-2　医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比）
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ー1
ー2
24年9月 10月
1,000
24年9月 10月
27年4月
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ー1
ー2
ー3
24年9月 10月
％
医科入院
医科入院外
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
図4-1　調剤１件（回）当たり点数
図3-1　歯科入院外１件（日）当たり点数
点
1,400
点
1,000
1,300
1件当たり点数
1,200
900
1,100
1,000
660
800
1件当たり点数
1日当たり点数
640
1回当たり点数
700
620
600
580
24年9月 10月
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
図3-2　歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比）
％
5
4
1日当たり
点数の伸び率
3
2
1
0
ー1
ー2
ー3
1件当たり
点数の伸び率
ー4
ー5
ー6
24年9月 10月
31
25年4月
月刊基金 August 2015
10月
26年4月
10月
27年4月
600
24年9月 10月
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
図4-2　調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比）
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ー1
ー2
ー3
ー4
ー5
24年9月 10月
％
1回当たり
点数の伸び率
1件当たり
点数の伸び率
25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
地方自治体が実施する医療費助成事業の
審査支払事務を受託
青森県、秋田県、栃木県、千葉県、石川県および香川県が実施する医療費助成事業の審査支払事務（被用者保険分）
を新たに受託しました。
新たに受託する自治体医療の概要
平成27年8月現在
都道府県実施主体
青森県
区分
南部町
乳幼児医療
子ども医療
ひとり親
家庭等医療費
鹿角市
乳幼児
(県の事業の
上乗せ分）
法別
81
82
対象者
0歳から中学校卒業の3月末までの者
ひとり親家庭の児童または父母のない児童
（18歳に達した日以降における最初の3月31日以前の者）
なし
なし
対象外
県内の
医療機関等
なし
対象外
なし
対象外
県内の
医療機関等
食事標準
負担額を
助成
県内の
医療機関等
なし
対象外
県内の
医療機関等
なし
対象外
八郎潟町
乳幼児
(県の事業の
上乗せ分）
81
栃木県
下野市
こども
（県の事業の
上乗せ分）
80
学齢期のこども（義務教育就学から15歳に達する日以後の最初の3月
31日までの間にある者）
千葉県
野田市
八街市
いすみ市
乳幼児
83
＊平成24年12月診療分から受託している乳幼児医療について、実施
機関番号（300番台）を新規設定
入院及び入院外：0歳から中学校3年生まで
石川県
白山市
子ども
88
0歳から18歳到達後最初の3月31日までの間にある者
（ひとり親家庭等医療制度に該当する20歳未満で児童扶養手当法施行
令で定める程度の障害の状態にある子を含む））
1.配偶者のいない者で現に児童を扶養している者
2.配偶者のいない者が現に扶養している児童
3.父母のいない児童
4.婚姻をしていない者が現に児童を扶養している場合であって、配偶
者のいない者で現に児童を扶養している者に準ずるものと市町が認
める者
・住民税非課税世帯
自己負担なし
・上記以外
対象外
自己負担分の1/2
（上限：1レセプト　1,000円/月）
300番台・・
・300円/日
＊薬局は自己負担なし
ひとり親
家庭等
83
重度心身
障害者等
86
1.身体障害者手帳　1級～4級
2.療育手帳Ａ、Ａ、Ｂ、Ｂ
3.戦傷病者手帳　特別項症～第4項症かつ身体障害者手帳4級
（平成20年8月1日以降、新たに上記の手帳を取得するものは、65歳
未満の者に限る）
なし
対象外
ひとり親
家庭等
83
1.健康保険加入者
2.原則18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある児童（乳
幼児を除く）及びその児童を扶養している母、父又は養育者
なし
対象外
83
1.配偶者のない者で現に児童を扶養しているもの
2.配偶者のない者が現に扶養している児童
3.父母のない児童
4.父母のない児童を扶養する者で現に婚姻をしていないもの
※児童の対象年齢…満18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間
にある者
※所得制限あり
なし
対象外
なし
対象外
なし
対象外
観音寺市
ひとり親
家庭等
三木町
小豆島町
入院外
対象
医療機関等
＊平成22年8月診療分から受託している乳幼児医療について、新たに
法別番号を設定
中学1年生から中学3年生までの生徒に対し医療費の助成を実施
県の交付要綱による乳幼児及び小学生の基準を準用
＊訪問看護は対象外
＊平成22年8月診療分から受託している乳幼児医療について、新たに
法別番号を設定
県の基準の自己負担額が発生する者に対し医療費の助成を実施
対象年齢は県の基準と同じ（小学６年生まで）
＊訪問看護は対象外
香川県
入院
食事
療養費
80
秋田県
土庄町
自己負担
重度心身
障害者等
86
ひとり親
家庭等
83
1.1～4級の身体障害者手帳の交付を受けている者
2.療育手帳（Ａ、Ａ、Ｂ、Ｂ）の交付を受けている者
3.戦傷病者手帳の障害の程度が恩給法別表第1号表の2に該当する者と
して記載されているもの。
※手帳の交付を受けた時の年齢が65歳未満であること　※所得制限あり
1.18歳に到達した年度の末日までの児童を扶養するひとり親家庭の父
母及び児童
2.両親のない18歳に到達した年度の末日までの児童
3.両親のいない18歳に到達した年度の末日までの児童を扶養する配偶
者のいない扶養義務者
（障害がある子どもを養育する父・母又は扶養義務者は、子どもが20
歳未満まで）　※適用除外者：生活保護受給者、所得制限該当者、他の医療費支給制
度の対象者（子ども医療、重度心身障害者等医療など）
県内の
医療機関等
受託年月
平成27年
8月診療分
平成27年
7月診療分
平成27年
8月診療分
県内の
医療機関等
支払基金が受託している医療費助成事業については、支払基金ホームページにおいて、新規に受託した医療費助成
事業のほか、既に受託している医療費助成事業の助成内容の変更についても掲載し、毎月更新しています。
支払基金
検索
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事業内容　＞　医療費助成事業関係業務　＞　支払基金が受託している医療費助成事業
月刊基金 August 2015
32
nformation
理事会開催状況
● ６月理事会は、２９
日に開催され、議
議題 1　役員の選任について　２　役員選任の認可について　３　顧問の選任について
４　平成 26 事業年度決算について
（1）平成 26 事業年度一般会計に係る事業状況及び決算
題は次のとおりでし
（2）平成 26 事業年度後期高齢者医療等特別会計に係る事業状況及び決算　（3）監事監査報告
た。
５　報告事項
（1）平成 27 事業年度認可事業特別会計予算、事業計画及び資金計画の変更の認可
（2）持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律の公布及び
高齢者医療制度関係等の業務方法書の一部変更の認可
（3）中間サーバーの調達に係る準備
（4）平成 26 年度診療報酬等確定状況（平成 26 年 4 月診療分～平成 27 年 3 月診療分）
（5）平成 26 年度支払基金における審査状況（平成 26 年 5 月審査分～平成 27 年 4 月審査分）
（6）平成 27 年 6 月審査委員改選の状況
（7）平成 26 年度特別審査委員会の取扱状況（平成 26 年 5 月審査分～平成 27 年 4 月審査分）
（8）平成 27 年度前期監事監査の実施予定　（9）6 月期末手当及び勤勉手当　６　定例報告　（1）特別審査委員会の取扱状況（平成 27 年 6 月審査分）
（2）平成 27 年度後期高齢者支援金徴収額等決定状況
基金本部主催会議等実施状況
第 5 回｢保険診療と審査を考えるフォーラム｣
7 月　5 日（日）全国調剤担当審査委員会議
地区別基金医療顧問等会議 ( 歯科 )( 西地区 )
7 月 10 日（金）
地区別基金医療顧問等会議 ( 歯科 )( 東地区 )
7 月 15 日（水）
7 月　8 日（水）理事会
7 月 27 日（月）
医療機関等からの電子レセプトおよび紙レセプトの受付状況
●医療機関等からの受付件数（千件）
レセプトの種類
総件数
平成27年（電子および紙）
5月受付分
81,759
医科　43,594
電子媒体
オンライン
12,282
31,312
電子レセプト（98.4％）
歯科　10,013
電子媒体
オンライン
8,351
1,662
調剤　26,999
電子媒体
オンライン
264
26,736
紙レセプト（1.9％）
医科
歯科
調剤
731
415
7
注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。
保険者等への請求件数およびレセプト電子データ提供の状況
●保険者等への請求件数（千件）
電子レセプト→電子請求
総件数
平成27年（電子および紙）
電子媒体
オンライン
6月請求分
81,759
5,330
71,798
●レセプト電子データの提供状況
電子レセプト→
紙による請求
紙→紙
3,478
1,153
平成27年
6月提供分
保険者数
提供件数（千件）
6,388
78,188
注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。
プレスリリース発信状況
6 月 1 日　No.601　平成 27 年度後期高齢者支援金徴収額等が決定
6 月 2 日　No.602　平成 27 年 3 月診療分の件数と金額が確定　／　6 月 4 日　No.603　ブロック別支部長会議を開催
6 月 12 日　No.604　審査事務に関する職員の理解度の把握 ― 全国の職員を対象に一斉実施 ―
6 月 29 日　No.605　平成 26 事業年度決算等に関する記者会見を開催
No.606　平成 27 年 4 月審査分の医科電子レセプトコンピュータチェック効果について
支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）新着状況
6 月 1 日基本マスター（特定機材・傷病名・修飾語）を更新　／　支部情報の「お知らせ」および「診療報酬確定状況」を更新
医療費助成事業の受託内容について更新　／　診療報酬関係通知を掲載
6 月 2 日統計情報に確定状況および収納状況（平成 27 年 3 月診療分）を追加
6 月 4 日保険者の異動について（2015 年 5 月分）を掲載　／　6 月 5 日　基本マスター（医薬品）を更新
6 月 8 日診療報酬関係通知を掲載
6 月 10 日統計月報（平成 27 年 3 月診療分）を掲載　／　支部情報に管掌別診療報酬等確定状況（平成 27 年 3 月診療分）を掲載
6 月 12 日基本マスター（医薬品）を更新　／　平成 27 事業年度事業計画および収入支出予算変更を掲載
6 月 18 日基本マスター（医科診療行為・医薬品）を更新　／　レセプト電算処理システムマスターファイル仕様説明書を更新
医科電子点数表テーブルおよび歯科電子点数表テーブルを更新　／　6 月 22 日　月刊基金 6 月号を掲載
6 月 23 日診療報酬関係通知を掲載　／　6 月 24 日　診療報酬関係通知を掲載　／　6 月 30 日　基本マスター（特定機材）を更新
支払基金ホームページをご活用ください。
http://www.ssk.or.jp/
支払基金ホームページでは、皆様のお役に立つ情報を掲載しています。
ぜひ、ご活用ください。
検索
● サイト内検索がご利用いただけ
ます。
● よくあるご質問、お問い合わせ先
を紹介しています。
● 審査情報
審査情報提供事例、厚生労働省通
知、経過措置医薬品など、審査に
関する情報を掲載しています。
● 統計情報
審査の統計、確定件数・金額、レ
セプト請求形態別の請求状況など
を掲載しています。
● 支部情報
支部からのお知らせ、照会等窓口
のご案内などを掲載しています。
● 様式集
支払基金への各種届出様式をダウ
ンロードすることができます。
● ＲＳＳで新着情報が入手できます。
● 広報誌・メールマガジン
広報誌、パンフレット、メールマ
ガジンのご案内などを掲載してい
ます。
● ご利用者別に必要な情報を掲載しています。
＜医療機関・薬局の方＞
診療報酬の審査
審査情報
レセプト電算処理システム
電子点数表及び基本マスター
増減点連絡書・各種通知書の
見方
など
○
○
○
○
○
月刊基金2015年8月
＜保険者の方＞
診療報酬の審査
レセプト電算処理システム
診療報酬の請求関係帳票の見方
特定健診・特定保健指導情報
電子レセプト請求に係る突合
点検・縦覧点検の実施につい
てのお知らせ
など
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
＜地方自治体の方＞
医療費助成事業関係業務
レセプト電子データ提供事業
高齢者医療制度関係業務
介護保険関係業務
退職者医療関係業務
など
発行／平成 27 年 8 月 10 日　発行責任者／石井　信芳　編集責任者／石井　惠子　定　価 250 円
発行所／社会保険診療報酬支払基金　東京都港区新橋 2-1-3　03
（3591）
7441　http://www.ssk.or.jp/　（税・送料込）

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