（平成28年４月入学） 平成28年度 三重大学工学部ＡＯ入試 ※ スクーリング参加希望届 （フリガナ） 氏 名 男 ・ 女 （氏 名） 写真貼付欄 （生年月日） 昭和 ・ 平成 年 月 日生 １ 写真は,縦４㎝,横 ３㎝,無背景,３分身 無帽正面向のものを この枠内に貼ってく ださい。 ２ この写真は出願日 前３ヶ月以内に撮影 してください。 〒 － 住所及び 連 絡 先 自宅電話 ( ) － 緊 急 時 － － 都・道 府・県 国立 ・ 公立 ・ 私立 高等学校 中等教育学校 出身学校等 学 校 電話番号 ( ) － 学科名 卒業年月 平成 年 月 卒業見込・卒業 ＜高等学校又は中等教育学校卒業（見込み含む）以外の者は，該当するものにレ点を付してください。＞ 高専３学年在学 在外教育施設 高卒認定・大検 合格 専修学校高等課程 その他 参加希望学科 ① 学科 ② 学科 「注１」※印欄は記入しないでください。 「注２」記入の際は黒のボールペンを使用し，鉛筆・シャープペンシルは使用しないでください。 「注３」参加希望学科について，１学科のみのスクーリングに参加希望の場合は①に，２学科のスクーリング に参加希望の場合は①と②に，それぞれ学科名を記入してください。
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