高所作業者運転特別教育講習申込書 《１０メートル未満》 事 業 所 名 事 業 所 所 在 受 講 料 及 支 払 方 の 称 の （〒 ） 地 び 1.受 講 料 ￥ （ 名分） 法 2.支払方法 平成 年 月 日 （ イ.振込 ロ.書留 ） 連 先 担当者（部・課） ℡ - - 絡 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生 年 月 日 受 氏 名 講 者 本 籍 記 〒 入 欄 現 住 所 昭 ・ 平 都・道・府・県 年 月 日生 (自宅等連絡先) - - (受講者携帯) − − ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生 年 月 日 受 氏 名 講 者 本 籍 記 〒 入 欄 現 住 所 昭 ・ 平 都・道・府・県 年 月 日生 (自宅等連絡先) - - (受講者携帯) − − ※３名以上の場合は、コピーのうえご使用下さい。 ※個人情報に係る事項は、特別教育講習修了証記載事項等の本人確認のため使用します。 平成 年 月 日 申 込 者 （会社・個人） 印 公益社団法人 ボイラ・クレーン安全協会 青森事務所長 殿 のりづけ部分 のりづけ部分 写真 写真 縦3.0×横2.4cm 縦3.0×横2.4cm （裏に名前） （裏に名前） ※注意 ３分身・正面脱帽・背景無地 の写真を1枚添付して下さい。
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