平成　年　月　日
雑用水利用を開始する建築物の報告
所 在 地
（引 込 場 所）
区
町
丁目
番
号
市
（ 建物名称　：　）
施　工　主
お 客 さ ま 番 号
─
─
雨水利用方式により
㎥　広域循環方式により
㎥　雑用水
雑用水の使用水量 利用方式 地区循環方式により
（１日あたり）
個別循環方式により
工業用水道利用方式により
合　計
㎥　㎥　㎥　㎥　【　参　考　】
雑用水利用方式
説　明
雨水利用
集水した雨水をろ過して当該建築物及びその敷地内で雑用水として利用する方式、
排水の循環利用水を伴わない。
広域循環利用
下水処理場で高度処理した下水処理水を、供給可能な区域内の建築物等において雑
用水として利用する方式
地区循環利用
一定区画内で発生する排水や一定区画内で集水した雨水を処理施設で処理して雑用
水として利用する方式
個別循環利用
当該建築物で発生する排水や当該建築物又は敷地内で集水した雨水を処理施設で処
理し、雑用水として利用する方式
工業用水道利用
工業用水が供給されている区域内の建築物等において、工業用水として利用する方
式
※　本書は、雑用水利用がある建築物の延べ床面積が10,000㎡以上の場合に、様式213-1に添付して
提出してください。

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