ガス管切断(中間撤去)工事事前調査依頼書（札幌市・北広島市・石狩市）下記の太枠内にご記入の上、住宅地図案内図を添付し、対象物件が確認できるようにマークして、ＦＡＸにて送付してください。発信日　平成　年　月　日送付枚数（本紙含む）　枚ＦＡＸ送付先：北海道ガス株式会社　設備営業部設備維持管理ｸﾞﾙｰﾌﾟ　ＴＥＬ（０１１）７４１－７１４０ＦＡＸ　０１１－７５０－３００７ 1 【照会場所】南市区北東条西南丁目番地北番建物名称（入居者名）号【切断理由】　□解体　□都市ガス不使用（ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ・電気）　□その他（　）北ガス記入欄ガス管有無有 (口径　mm）・北ｶﾞｽｼﾞｪﾈｯｸｽ供給ｴﾘｱ※　・無工事費用（夏期）　円　・　（冬期 12/1～3/31）　円税込 2 【照会場所】東南市区北条西南丁目番地北番建物名称（入居者名）号【切断理由】　□解体　□都市ガス不使用（ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ・電気）　□その他（　）北ガス記入欄ガス管有無有 (口径　mm）・北ｶﾞｽｼﾞｪﾈｯｸｽ供給ｴﾘｱ※　・無工事費用（夏期）　円　・　（冬期 12/1～3/31）　円税込 ※　この依頼書による照会は、解体先が北ガスを使用しているかどうか、また概算工事費をお調べするものです。 ※　掘削工事に伴う埋設ガス管の調査については、事前に弊社導管維持ｸﾞﾙｰﾌﾟへ必ずお問い合わせください。(窓口受付時間　平日 9：00～17：00）『導管部導管維持ｸﾞﾙｰﾌﾟ　札幌市中央区北4条東5丁目373番地　北ガス第4社屋１Ｆ　TEL011-261-7488 』 ※　北ｶﾞｽｼﾞｪﾈｯｸｽ供給ｴﾘｱについては、北ｶﾞｽｼﾞｪﾈｯｸｽ（TEL011-782-5111）へお問い合わせください。 ※　平日午後３時以降、土・日・祝日のお問い合せにつきましては、翌営業日の対応とさせていただきます。 ※　この依頼書に記載された情報については、弊社セキュリティーポリシーに則り適正に取扱い致します。＜北ガス返信用＞Ｆ　Ａ　Ｘ　送　付　状発信日　平成　年　月　日送付枚数（本紙含む）　枚【ご依頼者名】御中ＴＥＬ（　）　－　様ＦＡＸ（　）　－　（発信）　〒060-0905 札幌市東区北５条東５丁目１番地　第５社屋北海道ガス株式会社　設備営業部　設備維持管理ｸﾞﾙｰﾌﾟ　担当者：ご照会いただきました物件の、切断工事のお申込みは「ガス管切断（中間撤去）工事申込書」にご記入のうえ、FAXまたは郵送にてお送りくださいますようお願いいたします。連絡事項（北ガス記入欄） 2015.4 改