様式５－１
誓
約
書
（法人代表者用）
平成
堺
市
長
年
月
日
様
応募者
所在地
法人名
（代表者職）
氏
名
印
私は、堺市立健康福祉プラザ喫茶運営事業者募集の応募に当たり、次の事項を誓約します。
また、関係官庁への調査に同意し、その結果、次の事項が事実と異なることが判明した場合は、
貴市により運営予定事業者の決定の取消し又は、契約を解除されても異議申し立ていたしませ
ん。
法人の役員が、暴力団員若しくは暴力団関係者ではなく、かつ、暴力団員若しくは暴力団
関係者が経営に事実上参加していると認められる法人ではありません。
※法人代表者の方は、下欄に記入してください。
役
職
フリ
氏
ガナ
名
性別
生 年 月 日
住
所
（住民登録地）

【様式2】 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名 称 代表者職・氏名 印

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職 員 名 簿

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様式3 特例入所対象者入所申込状況報告書 平成 年 月 日 松戸市長 様

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別表六の二

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提出様式 (サイズ：46.88KB)

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