第１号様式（第5条関係）就学援助費交付申請書兼世帯票（提出先）南足柄市教育委員会平成　年月日〒　－住　所申請者南足柄市氏　名（保護者）電　話印（　）就学援助費の交付を受けたいので、次のとおり申請します。また、この審査事務に伴い、南足柄市教育委員会が、所得金額等について確認することを承諾します。対象となる児童・生徒児童・生徒の氏名生　年　月　日続　柄学校　名学　年平成　・・学校年平成　・・学校年平成　・・学校年平成　・・学校年世帯の状況（上記児童・生徒以外の家族について記入してください。）氏　名生　年　月　日続　柄本　人（申請者）職業（勤務先・学校名等）住居の形態明・大・昭・平　・・ 1 持家明・大・昭・平　・・ 2 借　家明・大・昭・平　・・ 3 アパート明・大・昭・平　・・ 4 その他明・大・昭・平　・・ ( 申請理由（前年度又は今年度の状況で該当するものの番号に○を付けてください。） 1 生活保護が停止又は廃止（平成　年月日）になった。 2 市民税、固定資産税等が非課税又は減免された。 3 国民健康保険税の減免等又は国民年金保険料の免除を受けた。証書番号第　号 4 児童扶養手当を受給している（児童手当とは違います。） 5 生活福祉資金の貸与を受けた。 6 その他（申請理由を具体的に下欄に必ず記入してください。）【申請理由】就金　融　機　関学援助費の振込先銀行・信用金庫・信用組合（郵便局を除く）労働金庫・農　協口座名義人（保護者に限ります。）ﾌﾘｶﾞﾅ店番号本店支店種別口　座　番　号普通・当座（裏面は学校等で記入します。） ) （裏　面） ※学校記入欄証明書類表面の申請理由ﾁｪｯｸ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 添　付　書　類生活保護の停止又は廃止の証明書の写し平成２６年度市県民税非課税証明書の写し平成２７年度市県民税非課税証明書の写し（６月以降になります）各種税金の減免決定通知書の写し国民健康保険減免決定通知書又は納入通知書の写し国民年金保険料免除理由該当通知書又は申請承認通知書の写し児童扶養手当証書の写し生活福祉資金決定通知書の写し平成２６年分の源泉徴収票の写し平成２６年分確定申告書控又は市県民税申告書控の写し平成２７年度市県民税所得証明書の写し（ただし市外在住であった方）その他（　）学校長所見当該申請者は就学援助を必要とする児童生徒として報告します。学校委任委任状有委任状無 □ □ 学校名校　長印 ※民生委員記入欄民生委員所見当該申請者世帯は児童生徒の就学援助を必要とします。地区名氏　名地区印