2015年4月1日版第１号様式（第６条関係）高齢者等配食サービス事業利用申請書 ― ―（配達時に利用者の安否確認をお願いします） ―― 年月日立　川　市　長　殿〒申請者－住所氏名本人との関係電話下記利用希望者の配食サービス時の安否確認を次のとおり（　□新規　□更新　）申請します。立川市住町丁目所利電話 042 （）用 □男希ふりがな望氏名 □女者の世帯状況 □ ひとり暮らし □ 高齢者世帯生氏名続柄活緊急連絡先 ※応答が無状い際に連絡況します。等必ず一人／（）生年 □ 明治 □ 大正 □ 昭和月日年月日生（歳） □ その他（住）所電話番号以上記入して下さい申請理由 □ 買い物（外出）が困難 □ 食事の支度が困難 □ 安否確認が必要希望回数及び □ 昼食曜日等 □ 夕食週回月・火・水・木・金・土・日介介護度状況 □ 申請中（月　日申請） □ 非該当 □ 要支援（ 1 2 ） □ 要介護（ 1 2 3 4 5）護保居宅介護支援事業所名険等担当ケアマネジャー名電話番号添付書類 □ 利用承諾書 □ 利用調査票（アセスメント） □ 家族の勤務等状況届（利用対象者とならない同居者がある場合）下記については、受付時に各地域包括支援センター及び各担当者にて記入してください。業者名区分 ■ 宅配クック123 備考開始希望日：　月　日(　) （やわらかごはん／薄味食）希望・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・以下は記入しないでください・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・上記申請について、次のとおりとする。障害福祉課受付生活福祉課（）地域包括支援センター（）福祉相談センター（決定・却下）起案・　・　決定・　・　施行・　・　立福高第担当係長号課長