他の医療機関にかかっている患者様の「訪問栄養指導」

他の医療機関にかかっている患者様の「訪問栄養指導」実施のための手順例　栄養指導体制の整っていない医療機関を受診されている患者様でも、かかりつけ医より「診療情報提供書」
及び「訪問栄養指導依頼箋」の指示があれば「訪問栄養指導」を医療保険・介護保険で受けられます。
栄養指導体制の整っている医療機関及び管理栄養士は、近隣のかかりつけ医と事前の取り決めをし、「訪問
栄養指導」を実施することにより、国の施策である「包括的在宅ケアシステム」の構築に貢献できます。
（紹介元,医療機関）
手順 1．担当医は患者様が医療機関を受診の際に、訪問栄養指導の必要があると認めるなら、
「診療情報提供書」及び「訪問栄養指導依頼箋」（以下、「診療情報提供書」）により指示箋を発行する。
手順 2．担当介護支援専門員は居宅介護支援事業所の欄に事業者名、担当者、介護度等を記入する。
手順 3．医療機関は「診療情報提供書」をFAXで紹介先医療機関に送信する。
（保険証のコピーも共にFAX送信）
手順 4．医療機関は情報提供料を患者様に請求する。
手順 5．「診療情報提供書」の原本は患者様に渡し、訪問栄養指導の際に管理栄養士に提出していただく。
（紹介先,医療機関）
手順 6．FAXを受け取った紹介先医療機関の管理栄養士は、患者様へ連絡し、訪問日時を決定する。
手順 7．管理栄養士は訪問当日に栄養指導（時間は30～60分程度）を行い、保険の１割負担金と交通費を
受領する。
手順 8．管理栄養士は訪問翌日に紹介元医療機関、担当介護支援専門員に栄養指導の内容について文書で
報告する。
手順 9．患者様別ファイルを作成し、関係帳票を整理、保管する。
手順10. 紹介先医療機関は保険機関に保険請求業務を行なう。
（補足情報）
・居住系施設（グループホームや有料老人ホーム等）の訪問栄養指導も可能。
・ 75歳以上の低栄養の患者様が病院から在宅に退院した場合、病院が発行した栄養情報提供書を
通して在宅訪問栄養指導を受けられる。
・医療保険・介護保険共に、かかりつけ医療機関の医師からの「診療情報提供書」及び以下の特別食※
の「訪問栄養指導依頼箋」が必要。
※ 糖尿病食、肝臓病食、腎臓病食、胃潰瘍食、十二指腸潰瘍食、貧血食、膵臓病食、高脂血症食、
痛風食、高血圧食、心臓病食、低栄養食、嚥下困難による流動食など。
※ 「診療情報提供書」及び「訪問栄養指導依頼箋」は次ページを参照のこと。
診療情報提供書　(訪問栄養指導用)
紹介先医療機関名：
管理栄養士：
平成　年　月　日作成
紹介元の医療機関の所在地及び名称：
電話番号：
医師氏名：
患者氏名
生年月日
S
T H
年齢
M
年
月
日
歳
性別
住所
電話番号
男･女
現在の病名：
現在の処方：
既往歴：
身体データ
臨床検査値
身長：
体重：
Cm
BMI：
kg
標準体重：
Alb:
TP:
AST:
ALT:
TC:
TG:
K:
BUN:
CRE:
UA:
Glu:
HbA1c:
Hb:
その他：
kg
特記事項：
訪問栄養指導依頼箋
依頼項目
・低栄養食
・嚥下困難のための流動食
・高血圧食
・糖尿病食
・高脂血症食
・腎臓病食
・肝臓病食
・膵臓病食
・痛風食
・心臓病食
・高度肥満食
・その他
エネルギー：
kcal
・経管栄養のための濃厚流動食
たんぱく質：
脂質構成(P/S):
カリウム：
g
㎎
脂質：
リン：
・胃潰瘍食
g
・貧血食
塩分：
㎎水分：
g
㎖
依頼内容
アレルギーの有無：なし・あり(
)
その他：
居宅介護支援事業所名：
住所：
電話番号：
メールアドレス：
担当者名：
指導対象：本人・(
要介護度：
)

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