NO1 整理番号 受付 地域 申込日 平成 年 月 日 公益財団法人 大和証券福祉財団 理 事 長 鈴 木 茂 晴 殿 平成２７年度（第２２回）ボランティア活動助成申込書 （記入者名 ） ふりがな 団体・グループ 名 〒 所 在 地 都道府県 申込団体・グループ ＴＥＬ 代 表 者 ） 連絡責任者（代表者以外の方） ふりがな 氏 （ ふりがな 名 印 ○ 印 ○ 生年月日(西暦) 年齢・職業 年 月 日（ 才） 〒 年 日（ 才） 〒 自宅住所 都道府県 電 話 ＦＡＸ 月 （ （ 都道府県 ） ） （ （ ） ） Ｅ-mail 設立日(西暦) 年 月 日 会員数 名 申込団体・グループの概要 これまでの 主な活動内容 収入 平成２６年度 財源状況 支出 円 【支出内訳】 【収入内訳】 年会費 助成金・補助金 自己負担金 その他 助 成 団 体 名 過去に当財団 および他から 受けた、受けて いる助成金 円 円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 助成金額 助 成 内 容 整理番号 受付 団体又はグループ名 NO2 地域 代表者氏名 申 込 金 額（上限３０万円） 円 （申込金額内訳の合計金額と同額にしてください。） 申込区分(○をつける) １．事業・活動の実施 ２．器具･機材の購入 ３．備品・消耗品 ４．その他 (注)対象となる経費は複数選択可 【内 訳】 申込金額内訳（重要） 助成対象となる内容について 上記の選択内容について 可能な限り、詳しくご記入 ください。 申込後の内容変更は不可 合 計 円 （申込金額と同額にしてください。） 支援対象 (○をつける） １．高齢者 ２．障がい児者 ３．児童 ４．その他 平成２８年 平成２８年 事業･活動等の 日程 月から 月まで （1 月から 12 月までの期間をご記入ください。） 具 体 的 な 活 動 内 容 （推薦文）申込をされる団体・グループについての推薦文をご記入ください。 推 薦 者 【社会福祉協議会または共同募金会名】 【担当者名】 印 ○ 【社会福祉協議会または共同募金会住所】 〒 【電話】 （ ） ※申込書に記入された個人情報は当財団にて厳重に管理し、助成応募のみに使用いたします。 お送りいただきました書類はお返しできませんのでご了承ください。
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