広島市西新天地公共広場使用許可・使用料減免申請書 平成 年 月 日 （申請先）広島市西新天地公共広場指定管理者、広島市長 住所・所在地 ℡( ) － ℡( ) － 団体名･職名･氏名 広場常駐の責任者 使用許可申請 使用目的 期間 平成 年 月 日 時 分から 平成 年 月 日 時 分まで（ ）日間 イベント等開催時間 月 日 時 分から 時 分まで 月 日 時 分から 時 分まで 月 日 時 分から 時 分まで 月 日 時 分から 時 分まで 使用料算定基礎（※） 使用面積 使用料（※） ㎡ 円 使用方法（使用位置図：別紙のとおり） 使用料減免申請 理由 審査（※） 使用許可書 （※） 上記申請について、使用を許可します。許可条件 は別紙のとおりです。 広島市西新天地公共広場指定管理者 広島市西公指管第 号 平成 日 年 月 使用料減免承認書 （※） 上記申請について、使用料を免除・減額します。 広島市長 （注）※欄は記入しないこと。 専経経０５２ H18.3 改 Ａ4 再生紙 5 年保存 広島市指令産商第 号 平成 日 年 月 使 注 用 位 置 図 １ テント等設置物の名称を記入してください。 ２ 面積が積算できるよう、設置物の大きさ等を明示してください。 広島市西新天地公共広場パワーアンプ使用申請書 平成 年 月 日 （申請先）広島市西新天地公共広場指定管理者 （申請者）（住所･所在地） （団体名･職名･氏名） ㊞ 次の事項を遵守しますので、西新天地公共広場（アリスガーデン）で実施する下記の事業 おいて、パワーアンプの使用を認めてくださるよう申請します。 （遵守事項） １ 事業責任者は、事業の実施期間中、西新天地公共広場（アリスガーデン）に常駐し、 周辺環境に配慮するようパワーアンプの音量に細心の注意を払うこと。 ２ 事業責任者は、指定管理者が指定する掲示板に当該申請書を貼り付けて広場内の見え やすい場所に掲げること。 ３ 事業責任者は、周辺商業者などから苦情等があった場合は誠意をもって対応し、必要 に応じて速やかに音量を下げるなどの措置を講じること。 ４ 事業開催中であっても、指定管理者がパワーアンプの使用中止等を指示したときは速 やかに従うこと。 記 １ 事 業 名 ２ 実施主体 （団体名） （代表者職名・氏名） （担当者名） ３ 実施期間 ４ 事業責任者 平成 年 月 日 時 分∼ 時 分 平成 年 月 日 時 分∼ 時 分 平成 年 月 日 時 分∼ 時 分 （氏 名） （電話番号） ５ （電話番号） パ ワ ー ア ン （氏 （携帯電話番号） 名） プ の 操 作 責 任 （電話番号） （携帯電話番号） 者 （注）１ 申請者は広島市西新天地公共広場使用許可申請者と同一者とする。 ２ 事業責任者は、広場使用の当日において当該事業を実質的に代表し管理監督する総括責 任者とする。 ３ 当申請書は、西新天地公共使用許可申請に添付のうえ提出すること。
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