第2号様式（第4条関係）個別保留地売買媒介業務実施届出書年月日

第２号様式（第４条関係）
個別保留地売買媒介業務実施届出書
年
月
日
焼津市南部土地区画整理組合
理事長
様
＜乙の会員＞所在地
名称
㊞
上記の者が、公益社団法人静岡県宅地建物取引業協
会の会員であることを証します。
公益社団法人静岡県宅地建物取引業協会
支部長
支所長
㊞
次の保留地について保留地売買媒介業務を実施するので、保留地売買媒介業務実施協定書
第４条の規定により届け出ます。
１保留地の表示
(1) 街区符号
(2) 地
街区符号
積
㎡
(3) 売買代金
円
２保留地の売買の相手方（買主）
(1) 住所
(2) 氏名

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