2015年Clubitzzダートラ走行会 今庄をみんなで楽しく走行会！ 【開催日時】 第1回 第2回 第3回 3月3日 5月2日 8月29日 走行時間 9:00～15:00 丸和 丸和 丸和 第4回 9月12日 第5回 12月12日 今庄 8月15日 【参加資格】 普通免許証所持者（20歳未満の方は親権者の承諾が必要） 【参加車両】 公道走行に支障のない車両及び準ずる車両 3点式以上のシートベルト付 オープンカーはロールバー装着車のみ参加可 走行中にオイル・水・ガソリン漏れ等がないように整備はきちんとしてきて下さい。 【参加料金】 丸和￥12,000/1名1台（タイム計測込み） 丸和 丸和 （クラブ員は\10,000） 今庄・コスモス￥10,000/1名1台（タイム計測込み、Tシャツ付） （クラブ員は\9,000） *事前参加申込者のみ受け付け(当日参加者はプラス\1,000） 【参加定員】 40台 【申込方法】 参加申込書に記入・捺印の上、参加料を添えて現金書留にて下記宛に郵送、もしくはClubitzz事務局へ持 参してください。尚、原則として参加料の返金は致しません。 【参加受理】 受理書は発行致しませんので、開催日前日迄にTELもしくは返送されない限り、受理されたものとする。 20台×2グループ 丸和練習会 【申込＆問合せ先】 Clubitzz事務局 大谷昌弘 今庄練習会 オートプロデュース上村上村智也 TEL 090-1692-4344 TEL 090-1155-9661 mail [email protected] FAX 0270-76-4087 FAX 0774-64-2258 〒370-0105 群馬県伊勢崎市境伊与久787-3 〒610-0362 京都府京田辺市東西ノ口28-4 受付時間/10:00～18:00 日曜定休日 受付時間/10:00～18:00 日曜定休日 開催当日は・・・・・・ 【受付時間】 7:30 8:00 8:30 9:00 ～ゲートオープン ～受付 ～ミィーティング ～走行 【服装】 ・ヘルメット（耳まで保護しているもの。半キャップは不可） ・グローブ（指の部分の覆われているもの。軍手不可） ・レーシングシューズまたは運道靴(サンダル類は不可） ・レーシングスーツまたは長袖、長ズボン(季節を問わず） Ｃｌｕｂｉｔｚｚ走行会参加申込書 私はClubitzz会員 有 無 私は、下記の通り 月 日の走行会に参加申込を致します。 ふりがな 生年月日 氏名 性別 年 男 月 女 日 （ 歳） 〒 住所 電話 （ ） 携帯 （ ） MAIL 携帯MAIL 免許証No 血液型 参加車両 カラー RH + - 型 年式 型式 エントリー車名(15字以内） ターボ＆S/C 有・無 サーキット経験 有･無 排気量 CC サーキット走行回数 サーキットベストラップ 回 緊急連絡者名 緊急連絡先TEL サーキット 分 秒 サーキット 分 秒 【契約書】 私は、Clubitzz走行会参加にあたり、会場内でおきた事故、またそれらに関連して起こった死亡･負傷・そ の他の事故で私自身及び、同伴者の受けた損害について決して主催者及び関係者、コース管理者、他 の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したり損害賠償請求しないことを契約いたします。万一、 私が事故を引き起こした場合、事故の起因するすべての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故 でも当事者間で処理することを誓います。なお、このことはClibitzz走行会主催者、または関係者の手違 いにより、起因した場合であっても変わりません。また、運転者はClubitzz走行会参加に対して標準能力 を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して的確であり、安全に走行が可能であることを 誓います。また、施設・設備等を損傷させた場合全額弁償いたします。また、走行会当日、参加車両の改 造度や不良タイヤの装着により、走行を拒否されてもそれに従い、参加料が返還されなくても異議を唱え ません。 運転者署名 ㊞ *上記ドライバーが20歳未満の場合、親権者の署名が必要です。 親権者署名 年 月 日 ㊞
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