人と自然の博物館自動販売機設置事業者の募集について 人と自然の博物館の自動販売機設置事業者について、下記のとおり募集します。 １ 公募物件の概要 所在地 三田市弥生が丘６丁目 人と自然の博物館内 物件番号 設置場所 ① 本館４F ひとはくサロン ② 本館４F ひとはくサロン ③ エントランスホール 外形寸法上限 自動販売機 1.1×0.9m 回収ボックス 0.5×0.4m 自動販売機 1.1×0.9m 回収ボックス 0.5×0.4m 自動販売機 1.2×1.0m 回収ボックス 0.5×0.5m 最低使用料 台数 品目 １台 カップ式飲料数 13,760 1台 清涼飲料水 13,760 １台 清涼飲料水 13,760 （税込・年額） 使用許可の期間 平成２７年４月１日から平成３０年３月３１日まで ２ 募集要項・応募書類等 以下のページをご確認ください。 ３ 応募申込方法等 〈郵送する場合〉 受付期間 平成２７年２月３日（火）～２月１５日（日）必着 送付先 〒669-1546 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 宛 ※簡易書留または書留により送付してください。 （普通郵便で送付された場合、受付 期間内に不着のときは価格提案できませんので、ご注意ください。 ） ※申込みに必要な書類が受付期間内に到着しない場合や不備があった場合は価格提 案できませんのでご注意ください。 ※電話、ファックス、インターネットによる申し込みはできません。 〈持参する場合〉 受付期間 平成２７年２月３日（火）～２月１５日（日） 午前９時～午後５時まで なお月曜日は休館日のため、受付を行いません。 提出先 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 ４ 問い合せ先 〒669-1546 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 TEL (079)559-2001 FAX (079)559-2007 自動販売機設置事業者募集要項 兵庫県が行う自動販売機設置事業者（以下「設置事業者」という。）の募集に参加され る方は、この募集要項をよく読み、次の各事項をご承知の上、お申込みください。 １ 公募物件の概要 所在地：三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館内 物 設置場所及び 件 外形寸法上限 台 数 品 目 番 （幅×奥行き） 号 本館４Ｆ ひとはくサロン ① （自動販売機1.1×0.9ｍ 最低使用料 （税込・年額） １台 カップ式飲料水 １３，７６０円 １台 清涼飲料水 １３，７６０円 １台 清涼飲料水 １３，７６０円 回収ボックス0.5×0.4ｍ） 本館４Ｆ ひとはくサロン ② （自動販売機1.1×0.9ｍ 回収ボックス0.5×0.4ｍ） エントランスホール ③ （自動販売機1.2×1.0ｍ 回収ボックス0.5×0.5ｍ） (1)設置場所は、自動販売機設置位置図（別紙１）のとおり。 (2)外形寸法上限には、使用済みの回収ボックス、放熱スペース等を含みます。 (3)自動販売機の機種によっては、設置及び商品の補充やメンテナンスのための扉開閉 や通行等に支障がある場合も考えられますので、事前に設置場所の確認をお願いし ます。 (4)複数の物件に応募することも可能です。 ２ 応募資格要件 次の要件をすべて満たす法人または個人に限り応募することができます。 (1) 次の①から⑥までのいずれにも該当しない者であること。 ① 成年被後見人 ② 民法の一部を改正する法律（平成11年法律第 149号）附則第３条第３項の規定に よりなお従前の例によることとされる同法による改正前の民法（明治29年法律第89 号）第11条に規定する準禁治産者 ③ 被保佐人であって、契約締結のために必要な同意を得ていない者 ④ 民法第17条第１項の規定による契約締結に関する同意権付与の審判を受けた被 補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ていない者 ⑤ 営業の許可を受けていない未成年者であって、契約締結のために必要な同意を得 ていない者 ⑥ 破産者で復権を得ない者 1 (2) 次の①から⑥までのいずれにも該当しない者（①から⑥までのいずれかに該当する 者であって、その事実があった後２年間を経過した者を含む。）であること。 ① 兵庫県との契約の履行に当たり、故意に工事もしくは製造を粗雑にし、または物 件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者 ② 兵庫県が実施した競争入札またはせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者 または公正な価格の成立を阻害し、もしくは不正の利益を得るために連合した者 ③ 落札者が兵庫県と契約を締結することまたは兵庫県との契約の相手方が契約を 履行することを妨げた者 ④ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定により兵庫県が実 施する監督又は検査にあたり職員の職務の執行を妨げた者 ⑤ 正当な理由がなくて兵庫県との契約を履行しなかった者 ⑥ 前各号のいずれかに該当する者で、その事実があった後２年を経過しない者を 契約の締結または履行にあたり代理人、支配人その他の使用人として使用した者 (3) 兵庫県暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号）第２条第１号に規定する暴 力団、第３号に規定する暴力団員又は兵庫県暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫 県公安委員会規則第２号）第２条各号に規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を 有する者でないこと。 ※県は、許可の相手方が暴力団等であるか否かについて兵庫県警察本部長に意見を聴 くことがあります。 (4) 破壊活動防止法（昭和27年法律第240号）に基づくところの破壊的団体及び当該団 体の役員もしくは構成員でないこと。 (5) 国税及び兵庫県税の未納がないこと。 (6) 本件募集に係る自動販売機について、前回公募手続きにより設置事業者として決定され 使用許可を受けたものの、自動販売機を設置しなかった者、又は使用許可期間満了前に自 己都合により自動販売機を撤去した者（撤去しようとする者も含む）でないこと。 (7) 本件募集に係る自動販売機について、前回公募手続きにより設置事業者として決定され たものの、正当な理由なくして使用許可の手続きに応じなかった者でないこと。 ３ 公募条件等 (1) 使用料等 ① 使用許可の期間 使用許可の期間は平成27年４月１日から平成30年３月31日までとします（更新は できません） 。 ただし、許可物件を公用・公共用に供するため必要とするときは、使用許可を取 り消す場合があります。 ② 使用料 ア 物件ごとに設置事業者として決定した者が提示した応募価格をもって年額使 用料とします。 イ 使用料は、兵庫県が発行する納入通知書により、兵庫県の指定する期限までに 全額納入してください。 2 ウ 使用許可の期間が１年に満たない端数があるときは月割りをもって計算し、１ 月に満たない端数があるときはこれを１月として計算します。 ③ その他必要経費等 自動販売機の設置及び撤去に要する工事費（電力使用量計測用子メーター設置費 等含む） 、維持管理等にかかる一切の費用は設置事業者の負担とします。 また、自動販売機の運転に必要な光熱水費等についても全額設置事業者の負担と し、兵庫県が発行する納入通知書により、兵庫県の指定する期限までに全額納入し てください。 ④ 設置条件 自動販売機は、（物件番号ごとの）自動販売機設置位置図に示した場所に、指定 した外形寸法を超えないものを設置してください。 また、電力等使用量計測用子メーターを設置するほか、転倒防止対策も併せて行 ってください。 (2) 使用上の制限 使用期間前及び使用期間中は、次のことを遵守してください。 ① 使用許可の条件を遵守し、行政財産使用料等を兵庫県が指定する期限までに確実 に納付すること。 ② 使用許可期間中に、法令等の規定により販売について許認可等を要する場合は、 その取消しを受けていないこと（該当の場合のみ）。 ③ 自動販売機を設置する権利を第三者に譲渡もしくは転貸し、または担保に供して はならないこと。 ④ 販売品の搬入・廃棄物の搬出等を行う時間及び経路については、本県の指示に従 うこと。 ⑤ 消費電力の低減等の技術を導入した省エネ機（エコ・ベンダーなど）や、二酸化 炭素を冷媒としたノンフロン対応機をはじめ、開庁時間外や閉庁日はセンサーやタ イマーの設置による自動点灯・消灯などの環境対策機能を備えた自動販売機とする こと。 ⑥ 大型コイン一括投入口、商品選択ボタン、大型取出口などユニバーサルデザイン に配慮した自動販売機とすること。 ⑦ 販売品目については次のとおりとする。 ア カップ式清涼飲料水 炭酸飲料、ジュース類、コーヒーなどの紙コップ容器の 清涼飲料水とし、酒類の販売はしないこと。 イ 清涼飲料水 お茶、水、炭酸飲料、ジュース類、コーヒー、紅茶など の清涼飲料水とし、酒類の販売はしないこと。 容器については、紙パック、ペットボトルとし、缶・び んの販売はしないこと。 （キャップの出来るボトル缶は可。 ） ⑧ 標準小売価格を上回る価格で販売しないこと。 ⑨ 災害発生時に自動販売機の飲料を出すことができる販売機（災害救助ベンダー） とすること。また、災害発生時に兵庫県が飲料の提供を必要と判断した場合には、 自動販売機内の全ての飲料を無償で提供すること。 3 (3) 維持管理責任 次のことを遵守してください。 ① 自動販売機の設置管理、故障時の対応、商品補充、金銭管理など自動販売機の維 持管理については、設置事業者が責任をもって行うこと。 また、商品の賞味期限に注意するとともに、在庫・補充管理を適切に行うこと。 なお、自動販売機の設置管理、故障時の対応、商品の補充及び売上代金の回収等 を他者に行わせようとする場合は、自動販売機の管理関係等に関する届出書を兵庫 県に提出すること。 ② 自動販売機を設置するにあたっては、据付面を十分に確認したうえで安全に設置 すること。 ③ 自動販売機の故障や問い合わせ、苦情については、設置事業者の責任において対 応すること。また、自動販売機に故障時等の連絡先を明記すること。 ④ 兵庫県は、兵庫県の責によることが明らかな場合を除き、盗難事故や破損事故等 に関しては、一切の責任を負いません。 ⑤ 原則として自動販売機に併設して、販売する清涼飲料水等の容器（缶・びん・ペ ットボトル等）の種類に応じた使用済容器の回収ボックスを設置し、設置事業者の 責任で適切に回収・リサイクルすること。 ⑥ 衛生管理及び感染症対策については、関係法令等の遵守・徹底を図るとともに、 関係機関等への届出、検査等が必要な場合は遅滞なく手続きを行うこと。 (4) 使用許可の取消し 許可の条件に違反する行為があると認めるときは、使用許可を取り消すことがあり ます。 (5) 自己都合による自動販売機の撤去 ① 設置事業者は、使用許可の期間が満了する前に自己の都合により自動販売機を撤 去しようとする場合は、撤去しようとする日の３か月前までに兵庫県に書面により 通知してください。 この場合、納入済の使用料は還付いたしません。 ② 使用許可期間満了前に自己都合により自動販売機を撤去した場合、同物件にかかる次 回公募手続きに参加できません。 (6) 原状回復 設置事業者は、 許可期間が満了または上記３の(4)により許可が取り消された場合や 上記３の(5)により自動販売機を撤去する場合は、速やかに原状回復してください。 なお、原状回復に際し、設置事業者は一切の補償を兵庫県に請求することができま せん。 ４ 参考データ (1)１ヶ月あたりの来館者数（平成27年１月現在） 約14,000人 ・月曜日（祝日の場合はその翌日） ・年末年始（12/28～1/2）は休館しています。 なお、夏休み期間中は休まず開館しています。 (2)建物配置図 別紙２のとおり 4 (3)既設置自動販売機の年額使用料金 自販機番号① 436,700円 自販機番号② 372,800円 (4)既設自動販売機の年間売上本数 自販機番号③ 13,760円 自販機番号① 9,238杯 自販機番号② 7,581本 自販機番号③ 1,302本 ※売上本数は、設置事業者の申告によるものです。 ５ 応募申込方法等 (1) 申込方法 ＜郵送する場合＞ 受付期間 ： 平成27年２月３日（火）～平成27年２月15日（日）必着 送 付 先 ： 〒669－1546 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 宛 ※簡易書留または書留により送付してください。 （普通郵便で送付された場合、受付期間内に不着のときは価格提案できませんので、 ご注意ください。 ） ※申込みに必要な書類が受付期間内に到着しない場合や不備があった場合は価格提案 できませんのでご注意ください。 ※電話、ファックス、インターネットによる申込みはできません。 ＜持参する場合＞ 受付期間 ： 平成27年２月３日（火）～平成2７年２月15日（日） 午前９時～午後５時まで なお月曜日は休館日のため、受付を行いません。 提 出 先 ： 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 (2) 申込みに必要な書類 ① 応募申込書（様式１） ② 応募価格提案書（様式２） ③ 誓約書（様式３） ④ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※平成27年２月３日～平成27年２月15日までに発行されたものに限ります （コピー可） 。 ⑤ 住民票記載事項証明書（法人の場合は法人登記簿（履歴事項全部証明書または現 在事項証明書）） ※平成27年２月３日～平成27年２月15日までに発行されたものに限ります （コピー可） 。 ⑥ 国税及び兵庫県税の未納がないことの証明書 ア 国税は納税証明書（その３の２またはその３の３） イ 兵庫県税は納税証明書（２） 5 ※平成27年２月３日～平成27年２月15日までに発行されたものに限ります （コピー可） 。 ⑦ 販売品目等一覧表（様式４） ※同時に複数の物件を申込みされる場合は、①及び③～⑥の書類は１部で結構 ですが、②及び⑦は物件ごとに必要です。 ⑧役員一覧表（様式５） (3) 応募価格提案書の無効 次のいずれかに該当する場合は、無効とします。 ① 最低年額使用料を下回るもの ② 応募資格がない者が応募価格提案したもの ③ 指定の期間内に提出しなかったもの ④ 物件番号、応募価格、日付、住所、氏名及び押印（印鑑証明印）のないものまた はこれらが分明でないもの ⑤ 応募価格の訂正をしたもの ⑥ 価格提案に関し不正な行為を行った者が提案したもの ⑦ その他価格提案に関する条件に違反したもの (4) 書類の提出方法 ① 応募価格提案書のみ定型封筒（長形３号など）に入れた上で封をし、押印（印鑑 証明印）するとともに、その封筒の裏面に物件番号を油性ボールペン等で記入し、 応募申込書その他必要書類を添えて、持参または郵送により提出してください（別 図参照） 。 ② 複数の物件に申し込むことができますが、応募価格提案書は物件ごとに封筒を分 けてください。 (5) 申込みに当たっての留意事項 ① 使用許可は、応募申込書に記載された名義以外では行いません。 ② 受付期間内に限り価格提案を辞退することができます。その場合は、価格提案辞 退届（様式８）を、受付期間内に持参または郵送してください。 ６ 設置事業者の決定 (1) 提出された応募書類の審査を行い、必要な資格を満たしている者を設置事業者の選 定対象とします。 (2) 公募物件に対し、兵庫県が設定する最低使用料以上の額で、かつ、最高の応募価格 提案した者を選定し、設置事業者とします。なお、最高の応募価格提案が２者以上あ る場合は、当該応募価格提案者立会のもと、くじにより選定します。 なお、当該応募価格提案者が、諸般の事情により、兵庫県が指定する日時・場所に 立ち会うことができない場合は、本件自動販売機設置事業者決定事務に関係のない職 員にくじを引かせ設置事業者を決定します。 (3) 設置事業者の公表等 設置事業者の決定は、平成27年２月25日（水）の予定です。設置事業者の決定後、 応募者に応募物件ごとの決定金額及び決定した設置事業者名を書面により通知する 6 とともに、兵庫県ホームページに決定金額及び設置事業者の法人・個人の区分並びに 応募参加者数を掲載します。 (4) 公募の中止・延期 不正な応募が行われるおそれがあると認めるとき又は災害その他やむを得ない理由 があるときは、公募を中止、又は延期することがあります。 ７ 使用許可申請の手続き 設置事業者に決定した者は、平成27年３月８日（日）までに、次の書類を提出してく ださい。 (1) 行政財産使用許可申請書（兵庫県指定様式） (2) 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） ※行政財産使用許可申請の日から３か月以内に発行されたものに限ります。 (3) 住民票記載事項証明書（法人の場合は法人登記簿（履歴事項全部証明書または現在 事項証明書）） ※行政財産使用許可申請の日から３か月以内に発行されたものに限ります。 (4) 国税及び兵庫県税の未納がないことの証明書 ア 国税は納税証明書（その３の２またはその３の３） イ 兵庫県税は納税証明書（２） ※行政財産使用許可申請の日から３か月以内に発行されたものに限ります。 (5) 設置場所の図面 (6) 設置する自動販売機のカタログ（仕様・寸法・消費電力等がわかるもの） (7) 自動販売機の設置管理・商品補充等を行う者が設置事業者と異なる場合は、自動販 売機の管理関係等に関する届出書（様式６） ※同時に複数の物件について許可を受けようとする場合は、(2)～(4)の書類は１部でけ っこうですが、(1)及び(5)～(7)は物件ごとに必要です。 ※(2)～(4)の書類は、応募申込時に原本を提出している場合は不要です。 （ただし、行政 財産使用許可申請日から３ヶ月以内に発行されたものに限ります。 ） ８ 設置事業者の決定の取消し 次のいずれかに該当する場合は、設置事業者としての決定を取り消します。 ① 正当な理由なくして、指定する期日までに使用許可の手続きに応じなかった場合 ② 設置事業者が応募資格を失った場合 ※同物件にかかる次回公募手続きに参加できません。 ９ その他 使用許可の手続き及び履行に関する一切の費用については、設置事業者の負担となり ます。 10 問い合わせ 三田市弥生が丘６丁目 兵庫県立人と自然の博物館総務課 7 電 話：０７９－５５９－２００１ Ｆａｘ：０７９－５５９－２００７ e-mail：[email protected] 8 別紙 1 ② 封をし、押印 (印鑑証明書 印）すること。 応募価格提案書 ① 及び③・④・⑤・⑥・⑦ のうち必要な書類 印 応募申込書 応募申込書 印 持参もしくは郵送 応募申込書 応募申込書 裏面に必ず 物件番号を 入れること 物件番号 １ 物件番号 ２ （別 図） （様式１） 応 募 申 込 書 平成 ○○○○○ 年 月 日 様 （○○○○○○） （〒 住 （所 － ） 所 在 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 電話番号 （事務担当者） 所属部署 氏 名 電 話 印 （印鑑証明印） 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項を承知の上、 次のとおり申し込みます。 １ 応募物件 物 件 番 号 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 台数 品目 最低使用料 （税込・年額） 台 円 台 円 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 ２ 添付書類 □ 応募価格提案書（定形封筒に封入のこと） □ 誓約書 □ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） □ 住民票記載事項証明書（法人の場合は法人登記簿（履歴事項全部証明書）） □ 国税及び兵庫県税の未納がないことの証明書 □ 販売品目等一覧表 （様式２） 応 募 価 格 提 案 書 平成 ○○○○○ 年 月 日 様 （○○○○○○） 住 （所 所 在 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 印 （印鑑証明印） 応募希望物件番号及び応募価格（提案使用料） 物件番号 応募価格（提案使用料） （税込・年額） ０ ０円 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項を承知の上、 上記の通り提案します。 ※ １ 募集要項に記載されている物件番号を記入してください。 ２ 応募価格は、兵庫県が設定する最低年額使用料以上の金額（百円単位）を記入してください。 ３ 金額はアラビア数字で記入してください。 ４ 初めの数字の頭に￥を記入してください。 ５ 金額の訂正は無効です。 ６ 記名押印がないものは無効です。 ７ １物件番号ごとに応募価格提案書１枚を使用してください。 ８ １物件番号ごとに必ず封筒に封入し、封筒の裏面に物件番号を記入してください。 （様式３） 誓 約 書 私は、兵庫県が実施する自動販売機設置事業者の募集の申込みに当たり次の事項を誓約します。 １ 応募申込書の提出に際し、自動販売機設置事業者募集要項について十分理解し、承知の 上で申し込み、参加します。 ２ 自動販売機設置事業者募集要項の「２ 応募資格要件」に定める必要な資格を有します。 ３ 兵庫県暴力団排除条例（平成 22 年条例第 35 号)第２条第１号に規定する暴力団、又は 第３号に規定する暴力団員に該当しません。 ４ 兵庫県暴力団排除条例施行規則（平成 23 年公安員会規則第２号）第２条各号に規定す る暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。 ５ 上記２～４に違反したときには、許可の取り消しその他県が行う一切の措置について異 議を唱えません。 ６ 設置事業者の決定に関して、兵庫県ホームページに決定金額及び設置事業者の法人・個 人を掲載することに同意します。 平成 ○○○○○ 年 月 日 様 （○○○○○○） 住 所 （所在地） 氏 名 （法人名・代表者名） 印 （印鑑証明印） （様式４） ［応募者名］ ［物件番号］ 販 メーカー名 商品名 売 品 目 等 一 覧 表 規格 容器の 標準小売 (内容量) 種類 価格(円) 売値(円) 備考 （注）１ この「販売品目等一覧表」は、応募者が予定している主力商品のメーカー名、 商品名、規格（内容量） 、容器の種類、標準小売価格（税込） 、売値（税込）を 記載する。 ２ 容器の種類欄には「缶・びん・ペットボトル・紙パック」のいずれかを記載する。 （様式８） 価 格 提 案 辞 退 届 平成 年 月 日 ○○○○○ 様 （○○○○○） （〒 住 （所 － ） 所 在 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 電話番号 （事務担当者） 所属部署 氏 名 電 話 印 （印鑑証明印） 応募物件 物 件 番 号 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 台数 品目 最低使用料 （税込・年額） 台 円 台 円 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 上記について、自動販売機設置事業者の申込みをしましたが、都合により価格提案を 辞退します。 （様式６） 自動販売機の管理関係等に関する届出書 平成 ○○○○○ 年 月 日 様 （○○○○○○） （〒 住 （所 － ） 所 在 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 電話番号 （事務担当者） 所属部署 氏 名 電 話 印 （印鑑証明印） ○○○○○内に設置する自動販売機に係る個別業務等の実施者について、次のとおり届出ます。 物件番号 設置場所 【個別業務の実施者】 区 分 実施者／所属部署 連絡先（電話番号） 自動販売機の所有者 設 置 管 理 責 任 者 故 障 時 の 対 応 者 商 品 の 補 充 者 売 上 代 金 の 回 収 者 その他（ ） その他（ ） ※ 本書は、設置事業者の決定を受けた後に提出してください。 (様式５） 役員一覧表 商号又は名称 （個人の場合にあっては、氏名） 代 表 者 所 在 地 （個人の場合にあっては、住所） 役 職 名 氏 名 備 考 ※欄が足りない場合は適宜追加してください。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生年月日 元号 年 月 日 性別 （様式１） 応 募 申 込 書【記入例】 平成２７年２月２日 兵 庫 県 知 事 様 （○○部○○課） （〒６５０－１２３４） 個人の場合は住所、氏名、 法人の場合は所在地、法人名及び 代表者名を印鑑証明書記載のと おりに記入。 法人の場合は、担当者の部署、 氏名、電話番号を記入。 住 （所 所 神戸市中央区下山手通１－２－３ 在 地） 氏 名 （株）○○○○○ （法人名及び代表者名） 代表取締役□□□□ 印 印 電話番号 078-△△△-△△△△ （印鑑証明印） （事務担当者） 所属部署 ○○部○○課 氏 名 ○○ ○○ 電 話 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項を承知の上、 次のとおり申し込みます。 １ 募集要項に記載されているとおりに 記入してください。 応募物件 物 件 番 号 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 台数 品目 １台 清涼飲料水 １台 パン 南館１階東側出入り口付近 ① ③ （1.20×0.90ｍ） 中館２階エレベーター横 （0.90×0.60ｍ） 最低使用料 （税込・年額） ￥ １ ３ ３ ８ ０円 ￥ ４ ０ ２ 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 ２ 添付書類 □ 応募価格提案書（定形封筒に封入のこと） □ 誓約書 □ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） □ 住民票記載事項証明書（法人の場合は法人登記簿（履歴事項全部証明書）） □ 国税及び兵庫県税の未納がないことの証明書 □ 応募資格２－（３）にかかる許認可等の免許証の写し（該当の場合のみ） □ 販売品目等一覧 ０円 （様式２） 応 募 価 格 提 案 書【記入例】 平成２７年２月２日 兵 庫 県 知 事 様 （○○部○○課） 個人の場合は住所、氏名、 法人の場合は所在地、法人名及び 代表者名を印鑑証明書記載のと おりに記入。 住 （所 所 在 神戸市中央区下山手通１－２－３ 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） （株）○○○○○ 代表取締役□□□□ 印印 （印鑑証明印） 募集要項に記載されているとおりに 記入してください。 応募希望物件番号及び応募価格（提案使用料） 物件番号 ① 応募価格（提案使用料） （税込・年額） ￥ ３ ７ ８ ０ ０ ０ ０円 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各要項を承知の上、 上記の通り提案します。 ※ １ 募集要項に記載されている物件番号を記入してください。 ２ 応募価格は、兵庫県が設定する最低年額使用料以上の金額（百円単位）を記入してください。 ３ 金額はアラビア数字で記入してください。 ４ 初めの数字の頭に￥を記入してください。 ５ 金額の訂正は無効です。 ６ 記名押印がないものは無効です。 ７ １物件番号ごとに応募価格提案書１枚を使用してください。 ８ １物件番号ごとに必ず封筒に封入し、封筒の裏面に物件番号を記入してください。 （様式３） 誓 約 書【記入例】 私は、兵庫県が実施する自動販売機設置事業者の募集の申込みに当たり次の事項を誓約しま す。 １ 応募申込書の提出に際し、自動販売機設置事業者募集要項について十分理解し、承知の 上で申し込み、参加します。 ２ 自動販売機設置事業者募集要項の「２ 応募資格要件」に定める必要な資格を有します。 ３ 設置事業者の決定に関して、兵庫県ホームページに決定金額及び設置事業者の法人・個 人を掲載することに同意します。 平成２７年２月２日 兵 庫 県 知 事 様 （○○部○○課） 住 所 神戸市中央区下山手通１－２－３ （所在地） 氏 名 （法人名・代表者名） （株）○○○○○ 代表取締役□□□□ 印 印 （印鑑証明印） （様式４） ［応募者名］ （株）○○○○○ 販 メーカー名 売 ［物件番号］ 品 目 商品名 等 一 ① 覧【記入例】 規格 容器の 標準小売 (内容量) 種類 価格(円) 売値(円) ○○○○ △△△△ 250ml びん 200 200 ○○○○ XX の水 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ △□○茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ □□○○茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ XXXX 紅茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ □□（ｺｰﾋｰ） 200ml 缶 120 120 ○○○○ □○（ｺｰﾋｰ） 200ml 缶 120 120 ○○○○ ○○○牛乳 250ml 紙パック 100 100 備考 （注）１ この「販売品目等一覧表」は、応募者が予定している主力商品のメーカー名、 商品名、規格（内容量） 、容器の種類、標準小売価格（税込） 、売値（税込）を 記載する。 ２ 容器の種類欄には「缶・びん・ペットボトル・紙パック」のいずれかを記載する。 ※たばこの場合は記載不要 （様式８） 価 格 提 案 辞 退 届【記入例】 平成２７年２月２日 兵 庫 県 知 事 様 （○○部○○課） （〒６５０－１２３４） 住 （所 所 在 神戸市中央区下山手通１－２－３ 地） 氏 名 （株）○○○○○ （法人名及び代表者名） 代表取締役□□□□ 印印 電話番号 078-△△△-△△△△ （印鑑証明印） （事務担当者） 所属部署 ○○部○○課 氏 名 ○○ ○○ 電 話 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 応募物件 物 件 番 号 ① ③ 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 南館１階東側出入り口付近 （1.20×0.90ｍ） 中館２階エレベーター横 （0.90×0.60ｍ） 台数 品目 １台 清涼飲料水 １台 パン 最低使用料 （税込・年額） ￥ １ ３ ３ ８ ０円 ￥ ４ ０ ２ ０円 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 上記について、自動販売機設置事業者の申込みをしましたが、都合により価格提案を 辞退します。 （様式６） 自動販売機の管理関係等に関する届出書【記入例】 平成２７年２月２日 兵 庫 県 知 事 様 （○○部○○課） （〒６５０－１２３４） 住 （所 所 在 神戸市中央区下山手通１－２－３ 地） 氏 名 （株）○○○○○ （法人名及び代表者名） 代表取締役□□□□ 印印 電話番号 078-△△△-△△△△ （印鑑証明印） （事務担当者） 所属部署 ○○部○○課 氏 名 ○○ ○○ 電 話 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 兵庫県庁１号館内に設置する自動販売機に係る個別業務等の実施者について、次のとおり届出 ます。 物件番号 ① 設置場所 南館１階東側出入り口付近 【個別業務の実施者】 区 分 実施者／所属部署 連絡先（電話番号） 自 動 販 売 機 の 所 有 者 （株）○○○○○ 078-△△△-△△△△ 設 置 管 理 責 任 者 （株）△△△△△ 078-○○○-○○○○ 故 障 時 の 対 応 者 （株）△△△△△ 078-○○○-○○○○ 者 （株）△△△△△ 078-○○○-○○○○ 売 上 代 金 の 回 収 者 （株）△△△△△ 078-○○○-○○○○ 商 品 の 補 充 その他（ ） その他（ ） ※ 本書は、設置事業者の決定を受けた後に提出してください。 (様式５） 役員一覧表【記入例】 商号又は名称 （株）○○○○○ （個人の場合にあっては、氏名） 代 表 者 代表取締役□□□□ 所 在 地 神戸市中央区下山手通１－２－３ （個人の場合にあっては、住所） 役 職 名 生年月日 元号 年 月 日 性別 ・・・・ 昭和 40 1 1 男 ○○○○ ・・・・ 昭和 41 2 2 女 △△△△ ・・・・ 昭和 42 3 3 男 氏 名 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表取締役 □□□□ 取締役 取締役 備 考 ※欄が足りない場合は適宜追加してください。
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