調査書式1 契約番号 区分 ■使用成績調査 ■医薬品 西暦 □特定使用成績調査 □医療機器 年 月 製造販売後調査依頼書 コメントの追加 [井上1]: 未記入で提出してください。 コメントの追加 [井上2]: 選択 日 コメントの追加 [井上3]: 選択 コメントの追加 [井上4]: 当センターに提出される日を 記載して下さい。 実施医療機関の長 久留米大学医学部附属病院 病院長 殿 コメントの追加 [A5]: 医療センターの場合は「久留米大 調査依頼者 学医学部附属医療センター 病院長」に変更してくださ い。 印 下記の調査を依頼いたします。 記 医薬品名 （医療機器名） 調査課題名 氏名： 所属： 〒 住所： 担当者連絡先 TEL： FAX： Email： 添付資料一覧 資料名 作成年月日 製造販売後調査契約書 製造販売後調査費用に関する契約書 製造販売後調査実施要綱 西暦 年 月 日 調査票 西暦 年 月 日
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