製造販売後調査に係る経費算出表 - 医療法人徳洲会福岡徳洲会病院

作成日（西暦　年　月　日）
【製販後調査参考1】
当院が作成する書類ですが、参考のため掲載しています。
製造販売後調査に係る経費算出表
調査課題名
施設名
項　目
(1)報　告　書
作　成　費
(2)事務費
算定内容・方法
単価
当該調査の報告書作成経費は、1症例1調査票当たりの単価とす
る。
数量
金額
調査票　A
0
0
0
0
0
0
当該調査に必要な光熱水料、消耗品費、印刷製本費、通信運搬費
等の事務処理に必要な経費、調査の進行の管理等に必要な経費。
0
0
0
算定基準：(調査票単価）×10％
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0円
□使用成績調査（全例調査以外）
□使用成績調査（全例調査）
□特定使用成績調査
調査票 B
技術料、機械損料、建物使用料、調査管理経費（症例検索のため
(3)管　理　費のデータベース作成費等）、その他（1）に該当しない調査関連経
費。
算定基準：{(調査票単価)+(事務費)}×10％
1症例あたりの計
契約症例数
0例
合計①
※支払先：医療機関
(消費税別)
0円
徳洲会グループ共同倫理審査委員会　報告費用
金　額
算定内容
徳洲会グループ共同倫理審査委員会へ報告する場合、以
（1）共同倫理審下の調査に対し報告費用が発生する。
査委員会報告同プロトコールにつき、施設毎の報告費用として算定する。
費
①1施設目として
□使用成績調査(全例調査)
□特定使用成績調査
算定基準：同プロトコールにつき
1施設目として　70,000円
2施設目以降として　50,000円
0円
②2施設目以降として
0円
合計②
※支払先：株式会社未来
医療研究センター
0円
(消費税別)
総合計　（①＋②）
0円
[20150403版]

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