被保険者の家族構成と扶養関係現況届１．扶養希望者氏名続柄年齢号番号被保険者氏名年齢㊞才３．扶養希望者の住居についてＡ．被保険者と同居Ｂ．被保険者と別居才扶養希望者の配偶者の有無有 → 配偶者の収入源とその収入額収入源：約無 → Ａ.未婚Ｂ.死亡Ｃ.離婚Ｄ.その他記円／月）扶養希望者が現在まで加入している（していた）医療保険制度Ａ．健康保険 →（協会けんぽ・組合健保・任意継続）Ｂ．国民健康保険 →（国民健康保険）Ｃ．共済組合 →（共済組合）Ｄ．その他 →（住宅について持ち家 → 所有者：借家 → 家賃：家賃負担者：被保険者との関係【円／月被保険者との関係【仕送りについて →（円／月送金方法について →（）】）・現金書留） ※該当するものに○を付してください。 “手渡し”は扶養認定できません。別居先での同居者 → 扶養する理由を具体的にご記入ください。銀行等からの振込】氏名有・無（有る場合には同居者をご記入ください。）続柄年収職業家計への負担額(月) 業家計への負担額(月) ２．扶養希望者の収入状況（該当するものすべてに○を付してください。）Ａ．受給あり４．家族構成（同一世帯の居住者全員をご記入ください）・老齢【基礎・厚生】年金氏・退職共済年金年金名続柄年収職被保険者本人・遺族【基礎・厚生・共済】年金年金額の合計・障害【基礎・厚生・共済】年金円／月・厚生年金基金Ｂ．受給なし（理由：）Ａ．パート、アルバイト給与Ｂ．その他（）円／月Ｃ．なしＡ．株式の配当や預貯金の配当利子利子・賃貸Ｂ．不動産の賃貸等円／月Ｃ．その他（５．その他の親族について被保険者の兄弟の有無無・有兄・弟・姉・妹・他（兄弟を含む親族から扶養希望者に対する仕送り氏名続無・有）柄仕送り額）Ｄ．なしＡ．受給有（平成雇用保険年月日まで）円／日Ｂ．延長申請済みＣ．なし（理由：）【事務担当者の方へのお願い】扶養者申請をご提出いただいても、扶養者認定がされない場合もありますので、現況届のみ先にＦＡＸにてお送りくださるようお願いいたします。（裏面）健康保険組合の被扶養者認定は、扶養希望者の年収、扶養希望者に対して他に扶養責任のある親族の有無、被保険者の扶養能力、被保険者による経済的扶養の実態などを総合的に審査し、健康保険組合が「被扶養者資格がある」と判断した場合に初めて認定されます。この「現況届」は、配偶者、１６歳未満の子供、在学証明書が添付できる１６歳以上の子供以外のご家族を扶養申請する場合に必要となります。＜添付書類一覧表＞扶養の認定に必要な添付書類（○印は添付を要するもの △印は場合によって必要なもの）下記以外にも状況に応じて別途書類が必要になる場合があります。不明な点は、当健康保険組合までお問い合わせください。現況届住民票謄本 (原本) 所得証明書収入に関する区分証明区分（原本）＜続柄入り＞ (原本) ※１証明書 ※２配偶者送金証明書 (写) 在学証明書 (原本) （別居のとき）※３ (若しくは学生証の写) 妻の場合 △ 事実婚は必要 ○ ○ ○ 夫の場合 △ 事実婚は必要 ○ ○ ○ 中学生以下の者高校生以上の学生子その他（16 歳以上） △ 全日制の場合は不要 ○ ○ 父母・祖父母・曾祖父母・孫・弟妹中学生以下の者 ○ 高校生以上の学生 ○ その他（16 歳以上） ○ 上記以外の三親等以内の親族（血族・姻族）中学生以下の者 ○ ○ 高校生以上の学生 ○ ○ その他（16 歳以上） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ の者については、同一世帯が条件となります。また、認定事例によっては、戸籍謄本も必要とする場合があります。 ※１所得証明書（「課税･非課税証明書」ともいいます。）は、市区町村で発行している前年の総所得を証明するものです。 ※２収入に関する証明書は、扶養希望者の直近の収入を把握するためのものなので、扶養希望者の続柄や申請することになった状況によって異なります。詳しくは、下記の『収入に関する証明書』の表をご参照ください。 ※３送金証明書とは、被保険者と別居している場合、被保険者からの援助額（仕送り額）の証明書（現金書留控（写）、銀行振込控（写）、郵便振込控（写）など）をいいます。手渡し証明書は認められませんのでご了承ください。収入に関する証明書状況証明書の種類無職無収入の場合扶養事実の申立書（無職無収入の証明）（原本）パート・アルバイトなどの収入がある場合直近３か月の給与支払明細書（写）など年金受給者直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改定通知書（写）事業廃業による収入の減少廃業証明（写）【被扶養者申請に虚偽があった場合】 ※ 現況届及び証明書をご提出いただいても被扶養者として認められない場合もございますので、ご了承ください。なお、記入上でご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。通信機器産業健康保険組合適用課電話０３（３２４２）５４５１ＦＡＸ０３（３２４２）５３０３被扶養者認定時に虚偽あるいは不正な方法で被扶養者資格を得ていたことが判明した場合、健康保険組合はその事実を被保険者に通告し、直ちに被扶養者資格の取り消しを行い、同時にその被扶養者に対する医療費などの返還請求を行使することができます。また、その行為が悪質な場合、１０万円以下の過料に処す場合もあります。（健康保険法第２１７条）