２０ 年 ソフトバンク株式会社 行 月 日 ２０１6 年 1 月版 法定代理人同意書（フィルタリングサービス加入確認） 兼 支払名義人同意書 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 契約申込者氏名 生年月日 年 月 日 ① 未成年者がご契約する場合、同意者（法定代理人）ご本人がご記入ください。 □私は、契約申込者の法定代理人（契約申込者が未成年で、他に共同親権者がいる場合は共同親権者の代表者）として、表１で選択するお申込内容について 予め同意します。また、表２のフィルタリングサービスの説明を受け申込みに同意します（S!ベーシックパック（S!ベーシックパック(i)を含む。以下同じ。）に加入の場合のみ）。 ＜表１＞◆同意するお申込内容 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください） 新規契約 ・3G 通信サービス契約約款（4G 通信サービス契約約款、ソフトバンクモバイル(E)データ通信サービス約款も含む。以 （契約の譲渡を含む） 下に同じ。）に基づく新規契約、及び携帯電話機又はその他商品の購入契約、割賦購入契約又は個別信用購入あっせ ○ ○ ○ ○ 機種変更 お客さま情報の変更 その他 ん約款（以下「割賦契約※1」という）に基づく立替払契約の締結 ・上記の契約締結後に、契約者名義の３Ｇ通信サービス契約約款に関する各種変更及び解除※2（料金プラン、割引サ ービス、オプション、支払方法等）、解約、利用停止、及び割賦契約の変更及び解除の申込みを行うこと ※1 割賦契約において、支払名義人がご契約者と異なる場合、信用情報機関への照会・登録の対象は、支払名義人 ではなく、ご契約者の情報となります。 ※2 但し、契約締結後の S!ベーシックパックの加入追加及びフィルタリングサービスの変更・解除は除く。 携帯電話機又はその他商品の購入契約、割賦契約に基づく立替払契約の締結 既存の契約者の「S!ベーシックパック」の新規加入、又はフィルタリングサービスの変更・解除 ホワイト BB 利用規約に基づく契約の締結 S!ベーシックパックに加 入の際は、 表２もご記入 ください。 必要に応じて下記②もご 記入ください。 － 表２もご記入ください。 － ＜表２＞◆フィルタリングサービス加入確認 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください） インターネットご利用により、違法・有害サイトの閲覧や、不適切な利用により犯罪に巻き込まれる可能性があります。ご利用の際は、違法・有害サイトへのアクセスを制限するフィル タリングサービスにご加入ください。 お子さまのインターネット利用は、保護者の責任において把握・管理することが必要です。サービスの詳細は弊社ホームページ・カタログをご 参照ください。「スマホ安心サービス」に申し込まれた場合、「ウェブ利用制限（弱）プラス」にも自動的に加入されます。それに伴い、ウェブフィルタの設定を変更してもアクセスでき ないサイトがでてくる可能性がありますので、ご了承ください。なお、店頭で「ウェブ利用制限（弱）プラス」のみを解除することにより、回避することが可能です。 加入しない場合、下記より理由をご選択ください。 ＜ウェブ安心サービス＞ □ A：Yahoo!きっず □ B：ウェブ利用制限 フィルタリング ※左記のフィルタリングサービス及び下記の理由のいずれも選 □ C：ウェブ利用制限（弱） □ E.：ウェブ利用制限（弱）プラス 択されていない場合は、「Ｂ：ウェブ利用制限」または「Ｆ：スマホ サービスの ＜スマホ安心サービス＞ □Ｆ：スマホ安心サービス（無料版） 安心サービス（無料版）」のお申込みがされたものとみなします。 いずれかを □１ 本人が仕事をしており、加入すると支障が出るため □Ｇ：スマホ安心サービス（有料版） 選択 □２ 本人の障がい、病気等により加入すると支障が出るため ・SoftBank３G の場合、A～E のウェブ安心サービスを利用すると、コンテンツ購入に 暗証番号が必要となります □３ 保護者が利用状況を把握し、安全にインターネットを利用さ ※複数選択不可 ・スマホ安心サービスは Android™ 4.0 以上の場合にご加入いただけます。 せるため Android™ 4.0 未満の場合はウェブ安心サービスへご加入ください。 同意者氏名 （法定代理人） 現住所 連絡先 フリガナ 生年月日 続柄 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 〒 月 日 － ① ② （ ） － 携帯電話等、日中帯にご連絡可能な電話番号 （ ） － ② 請求書送付先名義人と契約 申込者が異なる場合、同意者ご本人がご記入ください。 □私は、下記事項に同意します。 ● 契約申込者の以下の各債務について、請求書が私の現住所・連絡先宛に送付されること。 ● 契約申込者の以下の各債務について、契約申込者が私を支払名義人として指定した場合は、私名義の口座又はクレジットカードから引き落とすこと。 ● 契約申込者が以下の各債務の支払いを遅延した場合には、その解消に向けて努力すること。 ① ３Ｇ通信サービス契約約款（4G 通信サービス契約約款、ソフトバンクモバイル（E）データ通信サービス約款も含む。）に基づく料金、及び携帯電話機又はその他商品の 購入代金、賦払金又は分割支払金 ※ご契約者が未成年で支払名義人の親権者が滞納された場合も、未成年のご契約者の滞納として扱われます。また割賦契約においては、ご契約者の契約内容・ 支払状況を指定/個人信用情報機関に登録します。信用情報機関に支払遅延情報等がある場合、他のクレジット契約ができないことがあります。支払遅延情報は、完 済後も 5 年間は信用情報機関に記録が残り、他の加盟会員が審査のため利用できます。 ② 「ソフトバンクまとめて請求」に係わる取扱い規約に基づくソフトバンク株式会社及び指定契約会社のサービス等に関する料金その他債務、及びウェブご利用規約に基づ くコンテンツ情報料・「Ｓ！まとめて支払い」の商品等購入代金その他債務 ③ ホワイト BB 利用規約に基づく利用料金その他債務 ④ Yahoo!BB ブランドが提供する固定通信サービスの規約に基づく利用料金その他債務 ⑤ 「ソフトバンクでんき」のサービス等に関する料金その他債務 ● ソフトバンク株式会社が、以下の目的で私の個人情報を利用すること。 ① 契約申込時及び契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払能力の調査 ② 契約申込者の契約に基づく料金の請求 ③ 上記に関するソフトバンク株式会社からの確認、変更等に関する通知及び案内その他上記に付随関連する業務 同意者氏名 （請求書送付先名義人） 現住所・連絡先 フリガナ 生年月日 続柄 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 〒 月 日 － 連絡先 （ ） － ･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 本書受領後、同意者にソフトバンクより確認のお電話もしくは郵便物を送付させていただくことがあります。記載内容が事実と相違することが判明した場合、契約を解除させていただくことがあります。 本書記入に際しては、商品・サービス内容を弊社ホームページ、カタログなどで必ずご確認ください。ご不明な点はお近くのソフトバンクショップまたはソフトバンクカスタマーサポートまでお問い合わせください。 取扱店記入欄 ※未成年者がお申し込みする場合、①もしくは②をご記入のうえ、署名をお願いいたします。 左記項目につきまして確認しました。 ① 同意者の来店により、対面にて説明・同意確認しました。 取扱店担当者署名欄 ② 同意者の来店がなかったため、架電により説明・同意確認しました。 申込書番号 対象となる携帯電話番号 ０ ０
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