Zusatzfragebogen Wirbelsäule Zur genauen Beurteilung der angefertigten Bilder Ihrer Wirbelsäule sind genaue Angaben zu Ihren Beschwerden äußerst wichtig. Daher bitten wir Sie, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Seit wann haben sie die Schmerzen? __________________________________ Hatten sie einen Unfall? Wenn ja, bitte kurz beschreiben. O ja O nein __________________________________ __________________________________ Gibt es Voraufnahmen? Wann? Wo? __________________________________ Wurden sie bereits an der Wirbelsäule operiert? Wenn ja, was/woran? Wann? O ja O nein ___________________________________ ___________________________________ Wo ist Ihr Haupt-Schmerzpunkt? Bitte markieren sie diesen mit einem Kreuz. Strahlt der Schmerz aus? O ja O nein Haben sie Taubheitsgefühle oder Lähmungserscheinungen? O ja O nein Wenn ja, zeichnen sie bitte die Areale (Schmerz/Taubheit) oben ein.
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