Bayerisches Rotes Kreuzä Bezirksverband Ober- und Mittelfranken Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise für ______________________________________________________________ (Herrn, Frau) Reiseziel: ___________________________________________________________________________________________________ Reisezweck: _________________________________________________________________________________________________ Antritt der Dienstreise: ______________________ voraussichtl. Beendigung: ___________________________ unter Benutzung von: Kosten zu Lasten: ___________________________ Eisenbahn/Schlafwagen/Privat-Kfz./Dienst-Kfz. Kostenzusage von: ___________________________ _________________________, den _____________ Befürwortet: ___________________________ Unterschrift: ________________________________ Genehmigt: ___________________________ Datum Reisekostenberechnung Zeit Tage Nächte Antritt: Beendigung: davon freie Verpflegung und Unterkunft: I. Fahrtkosten ________ Klasse EUR von ________________________ bis _______________________ und zurück _________________________ von ________________________ bis _______________________ und zurück _________________________ Zuschläge: II. Nebenkosten Auslagen für Beförderungsmittel lt. Belegen ____________________________________________________ Auslagen für Porto, Telefon lt. Belegen ________________________________________________________ Sonstige Nebenleistungen lt. Belegen _________________________________________________________ III. Kosten für Benutzung eines privateigenen Kraftfahrzeuges: gefahrene km ________ á 0,30 EUR Mitfahrer __________________________________________________: gefahrene km ________ á 0,02 EUR (Namensnennung erbeten) IV. Tagegeld Vergütungssatz 8 bis 14 Std. _____ Tage zu € 6,00 Vergütungssatz 14 bis 24 Std. ______ Tage zu € 12,00 Vergütungssatz voll = 24 Std. ______ Tage zu € 24,00 V. Übernachtungsgeld Vergütungssatz voll _______________ Tage zu € _______________ Ct. ________ ____ ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____ ____ ____ ____ ____ ________ ________ ________ ________ ____ ____ ____ ____ Zwischensumme €: VI. Abzüge für freie Verpflegung ___________________________________________________________ ./. (Frühstück: 1,50 € / Mittag- oder Abendessen: je 2,67 €) Gesamtbetrag €: Reisekostenvorschuß in Höhe von € _____________ erhalten. Ich versichere pflichtgemäß, dass mir die unter I. und II. aufgeführten Kosten wirklich entstanden sind: _______________________________ Unterschrift Empfangsbescheinigung Festgestellt mit € ________________________________ Unterschrift über € ______________________________________ Sachlich richtig: ________________________________ _________________________, den _______________ Zahlungs- und Buchungsanweisung _______________ _____________________________________________ Unterschrift KONTO BA S H EUR SL GE-KONTO TSY BUCHUNGSTEXT (40 Stellen) KOSTENSTELLE