Antrag auf Einbürgerung An über Landratsamt Böblingen Ordnungsamt Ausländer- und Staatsangehörigkeitsbehörde Parkstraße 16 71034 Böblingen 1. das Bürgermeisteramt Lichtbild Angaben zur Person der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Familienname Vorname/n Geburtsname Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsort (Geburtsland) Staatsangehörigkeit Volkszugehörigkeit besonderer Status Vertriebene/r/Spätaussiedler/in heimatlose/r Ausländer/in ausl. Flüchtling Nachweis durch Religionszugehörigkeit wehrpflichtig ja nein Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Telefon-Nr. E-Mail-Adresse: ausgeübter Beruf: Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltstitel Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend verwitwet Ort der Eheschließung/Abschluss Datum des Lebenspartnerschaftsvertrages Ehegatte/Lebenspartner beantragt Einbürgerung gleichzeitig Zutreffendes bitte ankreuzen ja verpartnert geschieden seit (Datum) Ort nein Asylberechtigte/r -22. Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner und Angaben zu früheren Ehen/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers 2.1 Personalien des Ehegatten/Lebenspartners Familienname, ggf. Geburtsname Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Geburtsland) Staatsangehörigkeit/en Geschlecht männlich weiblich Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Passangaben Nachweis Staatsangehörigkeitsausweis 2.2 Einbürgerungsurkunde Familienbuch Frühere Ehe/n/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers ja Erste Ehe/Lebenspartnerschaft von bis Name verheiratet von Scheidungsurteil vom bis Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder Zweite Ehe/Lebenspartnerschaft von bis Name verheiratet von Scheidungsurteil vom 3. bis Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder Angaben zu den Eltern der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers leiblich wenn nein, Annahme als Kind erfolgt durch Datum und Ort der Eheschließung Familienname Geburtsname Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Geburtsland) Staatsangehörigkeit Religionszugehörigkeit Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kreis, Staat Mutter ja nein Vater ja nein nein -34. Angaben zu den Kindern der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers (eheliche, nichteheliche und Adoptivkinder) Familienname, ggf. Geburtsname 1. 2. Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Geburtsland) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja nein ja nein Sorgerechtsregelung liegt vor ja nein ja nein Miteinbürgerung ja nein ja nein männlich weiblich Kindschaftsverhältnis Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus Familienname, ggf. Geburtsname 3. 4. Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Geburtsland) Geschlecht männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja nein ja nein Sorgerechtsregelung liegt vor ja nein ja nein Miteinbürgerung ja nein ja nein Kindschaftsverhältnis Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus -45. Angaben zum Aufenthalt der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Aufenthaltszeiten und -orte von Geburt an (Monat/Jahr) Auslandsaufenthalte (z. B. Heimatland) von Ort, Kreis, Bundesland bis Inlandsaufenthalte in der Bundesrepublik Deutschland von 6. Ort, Kreis, Bundesland bis Angaben über Straftaten keine Vorstrafen Laufende und anhängige Ermittlungsverfahren im Inland und im Ausland nicht getilgte Vorstrafen Angaben über Datum, Tatbestand und Strafmaß 7. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, sofern es notwendig ist, meine bisherige Staatsangehörigkeit aufzugeben, und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. ja wenn nein, Gründe nein -58. Angaben zu den Sprachkenntnissen, Schul- und Berufsausbildungen der Einbürgerungsbewerberin/ des Einbürgerungsbewerbers 8.1 Schulbildung in Deutschland Schulart von bis Grundschule Zeugnis Klasse ..................... HSA liegt bei Hauptschule Versetzungs-Zeugnisse Klasse ..................... RSA liegt bei Realschule Versetzungs-Zeugnisse Klasse ..................... Abitur Gymnasium Versetzungs-Zeugnis 10. Klasse Zeugnisse Klasse ..................... Zeugnisse Klasse ..................... Hochschule/Fachhochschule Zeugnis der Fachhochschulreife von Studium bis Immatrikulationsbescheinigung Studium der an der 8.2 Schulbildung im Heimatland Schulart von bis Studium von bis Studium der an der 8.3 von 8.4 Berufsausbildung, Weiterbildung bis Art, Abschluss Deutsche Sprachkenntnisse erworben durch Staat 8.5 Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung erworben durch Zertifikat Deutsch Einbürgerungstest Kleines oder großes Sprachdiplom Sonstige Nachweise Integrationskurs Ich kann keine Nachweise vorlegen Sonstige Nachweise Ich kann keine Nachweise vorlegen -69. Angaben zur Sicherung des Lebensunterhalts der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Arbeitsverhältnisse und selbstständige Tätigkeiten im Bundesgebiet von bis Art Brutto-Einkünfte EUR Mietzahlungen (kalt) : Alterssicherung EUR monatlich ja monatlich jährlich Nebenkosten: EUR monatlich nein durch Kein Bezug von Arbeitslosengeld/Sozialleistungen gegenwärtig und früher Bezug von Arbeitslosengeld Bezug von Sozialleistungen nach SGB II oder XII gegenwärtig in Höhe von Bezug von Sozialleistungen nach SGB II oder XII früher EUR monatlich Kein Bezug von Wohngeld/Mietzuschuss Bezug von Wohngeld/Mietzuschuss EUR monatlich Keine Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Personen, die nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören EUR monatlich Krankenversicherung Berufs- und Erwerbsunterhalt Lebensversicherung Name der Unterhaltsberechtigten Unterhaltsrückstände Brutto-Einkünfte der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Familienangehörigen Familienname monatlich jährlich monatlich jährlich monatlich jährlich monatlich jährlich Familienname Familienname Nur zu beantworten bei Personen ohne eigene Einkünfte Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche Unterhaltspflichtige/r, Familienname Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Brutto-Einkünfte EUR -710. Sonstiges Die Einbürgerung in Deutschland habe ich bereits früher beantragt nein ja, am Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Staatsangehörigkeitsgesetz beträgt für jede einzubürgernde Person zurzeit grundsätzlich 255 EUR. Für minderjährige Kinder ohne eigenes Einkommen, die mit ihren Eltern miteingebürgert werden, beträgt die Einbürgerungsgebühr zurzeit 51 EUR. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Gesetz über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer im Bundesgebiet beträgt zurzeit 51 EUR. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift/en der antragstellenden Person/en oder des/der gesetzlichen Vertreter/s Ich/Wir beantrage/n die Einbürgerung der folgenden unter Nr. 4 des Antrags aufgeführten minderjährigen Kinder: Ort, Datum Unterschrift/en der antragstellenden Person/en oder des/der gesetzlichen Vertreter/s Einwilligungserklärung: Zur Überprüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen ist es erforderlich, die Ausländerakte hinzuzuziehen. Ich willige ein, dass die Staatsangehörigkeitsbehörde meine Ausländerakte einsieht. Ferner berechtige ich die Staatsangehörigkeitsbehörde, dass sie gegebenenfalls Auskünfte über mich wie z. B. beim Arbeitsamt /JobCenter, Sozialamt, Jugendamt, Finanzamt usw. einholt. Ort, Datum Unterschrift Wie sind Sie auf den Gedanken gekommen, sich in den deutschen Staatsverband einbürgern zu lassen? (Die Frage ist rein für statistische Zwecke) Durch die Einbürgerungskampagne vom Landkreis Böblingen/ Land Baden-Württemberg Aufgrund Ihrer eigenen Interessen (z.B. durch Familie/ Freunde) -8- Stellungnahme der Gemeinde 1. Die Einbürgerungsbewerberin/Der Einbürgerungsbewerber – und seine/ihre Kinder – ist/sind/war/en in dieser Gemeinde wie folgt gemeldet: gemeldet zugezogen von von bis weggezogen nach Das unter Nr. 1 des vorstehenden Antrags angegebene Ausweispapier wurde eingesehen und dem Einbürgerungsbewerber/der Einbürgerungsbewerberin belassen. stimmen mit den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin überein. weichen wie folgt von den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin ab: 2. Zu den Einbürgerungsvoraussetzungen des § 8 Abs. 1 Nr. 2 - 4 StAG* wird folgende Äußerung abgegeben: Zu § 8 Abs. 1 Nr. 2 (Rechtsverstöße): Zu § 8 Abs. 1 Nr. 3 (Wohnung): Zu § 8 Abs. 1 Nr. 4 (wirtschaftliche Verhältnisse): 3. Sonstige Tatsachen, die für die Einbürgerung von Bedeutung sein können: Ort, Datum Anlagen: Unterschrift
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