Antrag auf Anspruchseinbürgerung

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Form-Solutions
Antrag auf Einbürgerung in der
Bundesrepublik Deutschland
Landratsamt Konstanz
Benediktinerplatz 1
78467 Konstanz
Hinweis
Die Erhebung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt
aufgrund den §§ 1 ff Bundesdatenschutzgesetz (BDsG)
i.V.m. den landesrechtlichen Vorschriften, sowie § 37
Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) i.V.m. § 82
Aufenthaltsgesetz (AufenthG).
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
1. Antragsteller/in
Familienname
Geburtsdatum
Geburtsort
Ggf. Geburtsname
Vorname
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Legitimationsmittel (Reisepass, Personalausweis...)
Ausstellungsbehörde
Straße
Hausnummer PLZ
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
Ausstellungsdatum
Ort
in eingetragener Lebenspartnerschaft
Lebenspartnerschaft aufgehoben
Fax (Angabe freiwillig)
Telefon (Angabe freiwillig)
Ablaufdatum
Datum (TT.MM.JJJJ)
seit:
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Ehen/Lebenspartnerschaften
2.1 Derzeitiger Ehegatte/Derzeitige Ehegattin - derzeitige/r Lebenspartner/in in Haushaltsgemeinschaft
Familienname
Ggf. Geburtsname
Vorname
Form-Solutions
E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. 101012
www.form-solutions.de
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Ort
Straße
Hausnummer PLZ
Staatsangehörigkeit/en
Ort der Eheschließung/Verpartnerung
Telefon (Angabe freiwillig)
Fax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
Soll die Person gleichzeitig mit eingebürgert werden?
die Person bereits die deutsche Staatsangehörigkeit besitzt
ja
nein, da
2.2 Frühere Ehen - Lebenspartnerschaften
Familienname Ehegatte/
Vorname
Ehegattin - Lebenspartner/in
Dauer
Staatsangehörigkeit/en Grund der Auflösung
(z.B. Scheidung)
von (Datum)
bis (Datum)
von (Datum)
bis (Datum)
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3. Kind/er
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
Vorname
Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
früherer Ehe
ja
keiner Ehe
nein
Vorname
Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
Vorname
Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
Vorname
Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
Vorname
Ort
Staat
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
Vorname
Ort
Staat
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
Familienname
Ggf. Geburtsname
Straße
Hausnummer PLZ
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Vorname
Ort
Staat
Staatsangehörigkeit/en
Das Kind
jetziger Ehe
- ist aus
- soll mit eingebürgert werden
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4. Derzeitige/Frühere Staatsangehörigkeit
Staatsangehörigkeit/en
5. Besonderer Status
Sind Sie
- Vertriebene/r nach BVFG?
- Heimatlose/r Ausländer/in?
- Ausländischer Flüchtling?
- Asylberechtigte/r?
ja
ja
ja
ja
Status
derzeit
ehemalig
derzeit
ehemalig
derzeit
ehemalig
nein
nein
nein
nein
Nachweis der Staatsangehörigkeit bzw. des Verlustes
Bestehen die Gründe für die Asylgewährung weiterhin?
6. Wehrdienst
Sind Sie
- wehrdienstpflichtig?
- von der Wehrdienstpflicht befreit?
- zum Wehrdienst eingezogen worden?
- zu einem anderen Militärdienst eingezogen worden?
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
Ggf. Zeitraum
Staat
7. Aufenthaltsorte (In- und Ausland)
Lfd. Aufenthaltsort
Nr.
1.
Zeitraum
von/seit
bis
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Aufenthalts-/Niederlassungserlaubnis
Sind Sie im Besitz einer
nein
- Aufenthaltserlaubnis?
nein
- Niederlassungserlaubnis?
9. Schul-/ Berufsausbildung
Lfd. Art der Ausbildung
Nr.
1.
Datum (TT.MM.JJJJ)
ja, befristet bis
ja
Zeitraum
(von - bis)
Ort
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Abschluss
2.
3.
4.
5.
6.
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10. Arbeits-/Beschäftigungsverhältnisse
Lfd. Art der Tätigkeit
Zeitraum
Nr.
(von - bis)
1.
Arbeitgeber/in - Ort
2.
3.
4.
5.
11. Eltern
11.1 Allgemeines
leibliche Eltern
Stiefeltern
Es handelt sich um
Bei minderjährigen Antragstellern: Besteht die Ehe heute noch?
ja
nein
11.2 Vater
ggf. Todestag (TT.MM.JJJJ)
Ist Ihr Vater bereits verstorben?
nein
ja, am
Ggf. Geburtsname
Familienname
Vorname
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Ort
Straße
Hausnummer PLZ
Staatsangehörigkeit/en
Ort der Eheschließung/des Partnerschaftsvertrages
Hochzeitstag (TT.MM.JJJJ)
11.3 Mutter
ggf. Todestag (TT.MM.JJJJ)
Ist Ihre Mutter bereits verstorben?
nein
Familienname
ja, am
Ggf. Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort
Staat
Ort
Straße
Hausnummer PLZ
Staatsangehörigkeit/en
Ort der Eheschließung/des Partnerschaftsvertrages
Hochzeitstag (TT.MM.JJJJ)
12. Sprachkenntnisse
Wie haben Sie die deutsche Sprache erlernt?
Elternhaus
Schule
Selbststudium
Staat
Aufenthalt in deutschsprachigem Gebiet
Ergänzende Angaben
13. Straf-/Ermittlungsverfahren
13.1 Straftaten (Art, Datum, Behörde/Gericht, ggf. Strafe)
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13.2 Laufende Ermittlungsverfahren (Art, Datum, Behörde/Gericht, ggf. Strafe)
14. Antragsstatus
Dieser Antrag ist ein
Erstantrag
Wiederholungsantrag
Aktenzeichen
Name der Behörde
Straße
Hausnummer PLZ
Datum (TT.MM.JJJJ)
Ort
Grund der Ablehnung
15. Einkommen
Haben Sie in der Vergangenheit schon einmal Sozialhilfe bezogen?
Welches regelmäßiges Einkommen haben Sie?
Lfd. Einkommensart
Nr.
1.
2.
nein
ja
Höhe
Zeitraum
€
€
3.
€
4.
€
5.
€
6.
€
16. Vermögen
Welches Vermögen besitzen Sie?
Lfd. Art
Nr.
1.
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
(Zeit-) Wert
€
2.
€
3.
€
4.
€
5.
€
6.
€
7.
€
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17. Schulden
Sind Sie im Schuldenregister eingetragen?
Haben Sie Schulden-/Hypothekendienst zu leisten?
ja
ja
nein
nein
Lfd. Art
Nr.
1.
Höhe
€
2.
€
3.
€
4.
€
5.
€
6.
€
7.
€
8.
€
18. Unterhaltsverpflichtungen
Sind Sie zu Unterhaltsleistungen verpflichtet?
ja
nein
Monatshöhe
Lfd. Empfänger/in
Nr.
1.
€
2.
€
3.
€
4.
€
5.
€
Bestehen Unterhaltsrückstände?
nein
ja, in Höhe von
19. Regelmäßiges Einkommen der Familienangehörigen
Lfd. Einkommen Familienangehörige/r
Nr.
1.
€
Höhe
Zeitraum
€
2.
€
3.
€
4.
€
5.
€
6.
€
7.
€
8.
€
9.
€
10.
€
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
monatlich
jährlich
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20. Ergänzende Gesichtspunkte
20.1 Absolvieren Sie momentan eine Aus- oder Weiterbildung in einem anderen Beruf als in Ihrem Heimatstaat?
Name der gewährenden Stelle
nein
Dauer
Ort
ja
20.2 Haben deutsche Stellen eine finanzielle Ausbildungshilfe zugesichert?
nein
Name der gewährenden Stelle
Höhe
Aktenzeichen
Straße
Hausnummer PLZ
Ort
ja
20.3 Sind Sie bereit zur Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ihre bisherige Staatsangehörigkeit aufzugeben und verpflichten Sie sich,
nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen?
Begründung
ja
nein
20.4 Haben Sie an einem Integrationskurs i.S.v. § 40 Aufenthaltsgesetz teilgenommen?
ja, bitte belegen
nein
21. Begründung des Einbürgerungswunsches (bitte ggf. weiteres Blatt verwenden)
22. Anlagen
Die Angaben sind vollständig und richtig. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder
Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich bin damit einverstanden, dass bei anderen Behörden und Stellen Auskünfte
eingeholt werden können, sofern dies zur Antragsbearbeitung notwendig ist. Änderungen, die für das Einbürgerungsverfahren
relevant sind, teile ich umgehend und unaufgefordert mit. Mir ist bekannt, dass dieses Verfahren, auch im Fall einer Ablehnung
oder Antragsrücknahme, gebührenpflichtig ist.
Mit freundlichen Grüßen
Die Unterschift/en wurde/n in meiner Anwesenheit vollzogen. Die
Echtheit wird hiermit amtlich beglaubigt/bestätigt
Ort, Datum, Unterschrift
Unterschrift/Dienstsiegel
,
den
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Behörde
PLZ, Ort
Landratsamt Konstanz
Benediktinerplatz 1
78467 Konstanz
78467 Konstanz
Datum (TT.MM.JJJJ)
Sachbearbeiter/in
Zimmernummer
Telefon (Durchwahl)
Telefax
E-Mail
Stellungnahme der Gemeinde
Aktenzeichen (bitte immer angeben!)
Der/Die Einbürgerungsbewerber/in und seine/ihre Familienangehörige ist/sind - war/en hier wie folgt gemeldet
Zuzug von
Anmeldung
Abmeldung
Wegzug nach
Das unter Nummer 1 genannte Legitimationsmittel wurde eingesehen. Meldeunterlagen und Ausweispapiere
stimmen mit den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin überein
weichen in folgenden Punkten ab:
Abweichung
Sonstige für die Einbürgerung relevante Informationen
Für die Richtigkeit
Unterschrift
Anlagen
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