Anmeldeformular Waldheim Marienburg Seite 1 von 2 Anmeldeformular Waldheim Marienburg Bitte füllen Sie folgendes Forumular aus, drucken es aus und senden Sie es an: Marco Notonica Ulmerstr. 307 70327 Stuttgart Daten zum angemeldeten Kind Daten der Erziehungsberechtigten Geschlecht des Kindes Anrede männlich weiblich Vorname Vorname Nachname Nachname Straße Straße PLZ Ort PLZ Geburtstag Gesamtzahl der Kinder in der Familie Geburtstag Telefon Ort Telefon geschäftl. Handynummer eMail Staatsangeh. Religion Alleinerziehend ja Vegetarier ja Schwimmen unter Aufsicht erlaubt ja nein Allergien nein Letzte Tetanusimpfung ja Familiencard vorhanden ja nein Letzte Impfung gegen FSME Art der Behinderung Behindert ja Schwimmer ja nein Familiencard-Nummer nein Bonuscard vorhanden ja Arbeitslos nein Bonuscard-Nummer nein Kontoinhaber IBAN Bank BIC nein Sammelplatz Bitte kreuzen Sie unbedingt an, welchen Sammelplatz Ihr Kind nutzen wird. Nur dann kann am ersten Waldheimtag das ggf. bestellte Ferienticket dort bereitgestellt werden! Hedelfingen Wangen Marktplatz Stöckach Ostendplatz Raitelsberg Herz-Jesu Kirche Christophorus Kirche Versicherung des Kindes mit Eltern Art der Krankenversicherung selber gesetzlich privat Krankenkasse Versicherungsnummer Anmeldung für Woche 1 (01.08.-06.08.2016) Anmeldung für Woche 2 (08.08.–13.08.2016) ja nein Anmeldung für Woche 3 (15.08.–20.08.2016) ja ja Private Haftpflichtversicherung ja nein nein Anmeldung für Woche 4 (22.08.-26.08.2016) nein ja Gruppenwunsch nein Bemerkungen     Die Anmeldung ist erst verbindlich, wenn Sie innerhalb von drei Wochen eine schrifltiche Anmeldebestätigung erhalten! Hiermit ermächtige ich das Waldheim Marienburg den Anmeldebetrag für die oben genannten Personen bei Fälligkeit von meinem Girokonto abzubuchen sofern der Teilnehmerbetrag nicht vollständig mit der Familiencard/Bonuscard beglichen wird. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kredit-/Bankinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Dafür entstehende Kosten werden mit der Mahnung dem Kontoinhaber in Rechnung gestellt. Diese Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die die »allgemeinen Teilnahmebedingungen und die »Verpflichtungserklärung für das Waldheim Marienburg gelesen habe und diese akzeptiere. Außerdem bestätige ich das »Informationsblatt zum Infektionsschutz und den »Elternbrief gelesen zu haben (»alle Dokumente in einem PDF herunterladen). http://waldheim-marienburg.de/anmeldung.html 28.02.2016