Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Betrifft: Sozialrechtliche Angelegenheit/Sozialgerichtliches Verfahren Hiermit entbinde ich (Vor- und Nachname) den/die nachfolgend benannten Arzt/Ärzte (Name, Anschrift des Arztes) 1.) 2.) 3.) sowie den Medizinischen Dienst meiner Krankenkasse von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden, die im Zusammenhang mit den vorgenannten Angelegenheiten stehen. Insbesondere erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Krankenkasse die dort befindlichen Unterlagen zur Einsichtnahme meinen Rechtsanwälten, Brennecke et Collegen, dort Frau Rechtsanwältin Andrea Schumacher, Obernstraße 3, 28832 Achim, zur Verfügung stellt. __________________, den _______________ _____________________________ (Ort) (Datum) (Unterschrift)
© Copyright 2024 ExpyDoc
